2019年10月安全生产强化事故事件管理 提升风险管控能力赵一丁 赵东 马大兵 王竞勇 张晓伟（西南油气田分公司川中油气矿南部采油气作业区，四川 南充 637300）摘 要：事件是事故发生的早期征兆，案例是事故预防的珍贵资源。文章就如何通过强化基层单位的事故事件管理，提升安全风险管控能力进行了探讨。关键词：事故事件；管理评价；安全生产；资源共享1 转变思想，珍惜事故事件资源在过去传统的安全管理过程中，当单位内部发生的安全事故事件时，大部分管理者第一反应往往是“瞒”而不是“报”，这是因为前期的安全管理侧重于对事故事件后果的处罚、问责，而不是以一种积极阳光的心态对事故事件加以利用或鼓励事故事件的上报，从导致在企业内部之间很难开展安全事故事件信息共享，更何谈利用安全事故事件引发员工的积极思考、举一反三，主动避免类似问题重复出现？在现代安全管理过程中，杜邦公司率先提出了“事件是一种资源”的这一伟大的安全理念，中国石油也在企业HSE九项原则第八条中明确指出： “所有事故事件必须及时报告、分析和处理。”著名的海因里希法则(Heinrich's Law)中提出1:29:300的事故金字塔，即1起死亡事故的背后有29起轻伤事故，29起轻伤事故的背后有300起未遂事件以及大量的人的不安全状态和物的不安全状态的存在。
海因里希事故金字塔为我们揭示了一个简单而深刻的道理：要预防死亡重伤害事故，必须预防各类轻伤害事故；预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故事件；预防无伤害无惊事故事件，必须消除日常不安全行为和不安全状态。而如何消除日常不安全行为和不安全状态，对未遂事故事件善加利用，防微杜渐，将事故隐患消除在萌芽状态，就是我们说要谈到的事故事件管理。各种安全事故事件，无论是已发生的，还是未遂的，对安全生产企业而言，本身就是一种珍贵的资源，它为我们提供、展示了真实的场景，让我们置身事故事件发生现场，从而更好地发现隐患，消除隐患，确保企业的安全生产。因此，我们必须正确认识到事故、事件的重要性，这对我们开展事故事件安全状况分析、开展问题查找具有相当重要的意义。通过开展事故事件分析调查，我们从直接原因、间接原因、管理原因入手分析，制定针对性的整改措施和预防措施，能够更好地引发员工对类似的事故事件进行思考、分析。川中油气矿南充作业区通过转变观念，完善机制，鼓励员工报告事故事件，挖掘事故事件资源，不断强化树立员工“不拿别人的事故当故事，不把自己的事故当秘密”这一观点，积极营造处理和对待安全事件和未遂事故的上报工作的阳光心态和积极氛围，并持之以恒的坚持下去，力争通过事故事件管理，切实有效地提升全员的风险防范意识和风险管控能力。
2 强化事故事件四大环节2.1 强化事故事件“收集”环节事故事件管理工作开展以来，南充作业区在员工中积极传播“事故事件是一种资源“这一理念，力争使员工尽快从传统的安全管理方法中跳出来。在管理制度上，把以往以负向激励为主的方式逐步转变为正向激励为主，对积极上报事故事件的班组和个人给予一定的荣誉和奖励，借此提高员工上报事故事件的积极性，从而提高治理隐患的实效性。南充作业区作为川中油气矿的一个基层生产单位，具有点多面广、人员年龄段跨度较大等的实际特点。作业区从自身实际情况出发，依托调度中控室为信息收集中心，利用电话、短信QQ群、微信等多元化的信息渠道，积极拓宽信息上报渠道，挖掘生产中、生活中，八小时以内、八小时以外的各种事故事件资源，丰富事故事件案例。依托中国石油在HSE信息系统搭建了事故事件管理平台，包括南充作业区在内的各基层单位能够更加便捷、高效的开展事故事件工作，平台中包括各种事故事件的类别、人员伤害情况、经济损失情况、环境影响情况、原因分析与事故事件过程描述、事故事件的控制措施、预防措施等内容。该平台的搭建，极大的便利了企业内部的事故事件传播分享。2.2 强化事故事件“分析”环节根据《西南油气田事故事件管理办法》规定要求：所有事故事件，无论大小，都应按“四不放过”原则（事故原因未查明不放过，责任人未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过），及时报告，并在短时间内查明原因，采取整改措施，根除事故隐患。
同时，只有在安全事故事件的案例分析过程中，认真剖析，透过表面现象，发现事物之间内在的、本质的联系，总结安全事故事件规律，才能更好地开展好事故事件管理，发挥出事故事件资源的最大价值。因此，在事故事件管理实施过程中，南充作业区积极发挥员工的主观能动性，调动全员参与事故事件分析，提升各级员工参与度，确保事故事件分析有效可靠，具备参考性。充分发挥领导班子的带头作用，按照“管业务必须管安全”的要求，业务主管领导亲自带头参与到各自业务范围内的事故事件调查表审核，对事故事件分析调查进行重点指导；根据事故事件的类别，确定分析的牵头办公室和调查参与人员，让专业技术人员参与，促进分析的全面性、可靠性，并为事故事件的预防提出专业建议；让操作员工参加，增强措施的可操作性、可实施性，提升员工参与积极性。2.3 强化事故事件“分享”环节中石油HSE信息系统中，为各个基层单位提供了各类事故事件资源，各基层单位应对事故事件资源加以充分利用，查找对比本单位同类设施、同类作业、同类岗位中的事故隐患和管理短板，从而在本单位本企业内部开展事故事件的举一反三工作，排查类似事故事件隐患，补齐管理短板，提升员工安全履职67万方数据
