中医药学是中华民族在长期的生产、生活和医疗实践中,逐渐积累总结而形成的具有独特理论体系和丰富诊疗手段的医学,具有浓郁的中国传统文化特色。中医药学为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献。时至今日,仍然在人民群众中享有崇高的威望,拥有深厚的群众基础和广泛的需求,在我国卫生保健体系中发挥着不可替代的重要作用。

1 中医中药面临的困境

1.1 有废除中医中药的呼声 中医中药是我国的国粹,西方科学从20世纪初期传入中国以来,经历过4次学术界的中西医之争,虽然废除中医药的杂音几次响起,可每次都被中医药独特的疗效事实所平息。中医中药在抗击非典的战斗中起到了巨大的作用。实践证明,中医药不可能被废除。

但中药饮片的用量越来越少,现在中医日渐萎缩,排队抓中药的现象只能在中医院见到,一些综合性大医院撤销了中药房,由于西方医学,有的医生认为中医没有西医直观,中医理论看不见,摸不着,开中药饮片处方又比较麻烦,另外我国的现行医药政策的影响,对中药的发展也起到了阻碍的作用。由于汤药服用、携带不如中成药和西药方便,现在的袋煎中药,包装落后,保存时间受限,尤其现在追求高效率,故人们不情愿服用中药汤剂,消费人群自然在下降。

1.2 中药的标准化水平降低,制约了中医药的发展 一味中药本身就含有多种复杂的成分,有许多具体成分是未知的,到目前为止,也只有部分中药中的少数成分确定了指纹图谱,大量的有效成分和无效成分尚未确定,传统中药的鉴别完全靠老药工的一双眼和一双手,药材质量没有一个可供参考的统一标准和一个可反映内在质量的量化标准。影响饮片质量的最重要的因素是药材和炮制,由于药材来源不同,产地不同,采收季节不同,炮制方法不同,再加之我国地域广阔,制定一个全国统一的质量标准很难。故中药的发展遭遇了发展瓶颈,亦影响了中药向国际化前进的步伐。

1.3 中药饮片质量堪忧 中医是国粹,中医是国宝,要保住中医的名声,中药的质量是关键,再好的理论最终还是要体现在治疗效果上,治疗是否有效就要看中药的质量。目前中药饮片的质量令人担忧。在饮片市场上以假充真、混杂掺伪、以劣充优、虫蛀霉变、生长年限不足,光照欠足、分等加工后“下脚料”、“等外品”、“有效成分提取后的饮片”等情况随处可见。

据药检部门对全国中药饮片市场抽查,最高合格率未超过80%,有的甚至低于50%。而且道地与非道地药材混为一谈,不分等级,同一种类的药材质量(有效成分)竞相差10余倍:“证准、方对,药不灵”的现象使很多老中医开方时颇费思量。

1.4 中药院内制剂日渐萎缩

新中国成立后,各中医院大量使用院内制剂,各地的名老中医和老药工将多年积累的经验方剂制成制剂。在方便群众的同时,也成了新药成长的摇篮。但是,现在的政策未充分考虑中医药的特点,阻滞了中药院内制剂的发展,使中药制剂日渐萎缩。

2 影响中药饮片质量的因素

2.1 野生动植物中药材资源濒临枯竭 众多野生动植物资源严重短缺,过量的采挖和过度的开发使昂贵的中药材资源濒临枯竭。如我国的赛加羚羊、野马等几近绝迹,药用动物林麝、黑熊、马鹿等40个种类的资源显著减少,其中麝香资源比上世纪50年代减少了70%。冬虫夏草、川贝母、川黄连等资源破坏严重,还有“十方九草”的野生甘草,藏量减少了80%。随着生活水平不断提高和生活压力不断增大,一直被奉为补虚圣药的冬虫夏草成了人们心目中的最佳选择。于是,冬虫夏草的价格不断飙升,甚至要被“炒”到每公斤60万元,以致冬虫夏草陷入濒临灭绝的危机。大宗中药材品种的栽培管理粗放,单产低,质量差,中药材质量的不稳定和品种混乱,使中药材资源远远没有做到优质供应和可持续发展。

2.2 中药材种植不规范 中药材对其生长环境的要求特别高,如阳光、土壤、气温、年降水量等都有严格的要求。道地药材对生长环境要求更加严格。中药材推入市场后,有的药农见什么有利就种什么,也不管所种药材对环境的要求。“北药南移、南药北种”和不适宜的扩大种植规模和范围对中药材的质量都有影响。如东北的人参,四川的黄连,云南的三七,淮山药等都有其独特的适宜生长区域。

2.3 中药材采收不规范 中药行业有诸多民谚,如“三月茵陈,四月蒿,五月六月当柴烧”,又如“知母黄芪随时采,惟有春秋质量高”,说的都是中药材种植采收的季节特点。不同中药材的药用部位不同,对环境的要求及栽培年限就不同。就同地栽培的药材来讲,其茎部和干部的有效成分,表皮与内芯的有效成分含量也是不同的。在等级上有大有小,有朝阳有背阴。因为目前中药材种植多为分散的药农,还不能完全做到种质资源统一标准化工厂化生产,因此所提供的药材原料肯定是有差异,中药材不规模的采收更是影响其质量的关键。

2.4 中药材加工不规范 中药材采收后的产地加工也是保证中药材质量的关键一步,近些年来,一些本产于道地产区的药材,由于药农急于获利,药贩急于得到药材,而将产地加工时优良的传统环节省略。该阴干的曝晒,该“蒸晒”的“生晒”,该“发汗”的“不发汗”。大多数药材未经产地的挑选,洗刷蒸烫,干燥等传统初加工,就直接卖给了药材商,药材商将新鲜品和半干品混合堆放,不能及时加工,任凭风吹雨淋,暴晒霉烂,蝇爬鼠咬,待买卖时机成熟后,才运到乙地加工,失去了道地产区传统加工方式,使药材不再道地,甚至导致药材发霉、走油、变色等,严重影响了中药材的质量。

2.5 中药材炮制不规范 炮制的目的在于降低或消除药物的毒副作用,改变或缓和药物的性能,有利于药物贮藏及保持药效,矫正味道以及便于服用,提高疗效等。中药饮片直接用于处方,是否进行了加工炮制,直接关系到临床疗效。因加工方法不同,饮片的理化性质、性味、归经也会发生一定改变,功能也大不一样。非法加工炮制饮片成本低,辅料使用不规范,加工炮制过程中常出现偷工减料,该炮制的不炮制等状况。同一味中药经不同的辅料加工炮制后作用各异,如白术生品可健脾燥湿,利水消肿,麸炒则能缓和燥性,增强健脾作用,土炒可以促脾止泻为胜,多用于脾虚泄泻。如果使用不规范的辅料炮制中药,必然会影响到药效。又如:净选不严格,致使饮片中非药用部分比例过高,如酸枣仁含壳量较大,山芋肉含核过多,饮片切制未严格按规定切片(极薄片,薄片、厚片、斜片、直片),切段(咀、节),切丝(细丝,宽丝),切块等,切制方法不同,药效自然也不同,如板蓝根薄片的浸出物还原糖含量明显高于斜片、厚片等。加工的“度”把握不好,如清炒法中的炒黄、炒焦、炒炭,均有不同的火候要求,同一种药材通过不同炒法功效各异,还有加工天麻时未按规定用蒸法而用煮法,还有加工炮制天麻时用硫磺熏蒸,造成有效成分含量下降。

2.6 中药材采购不规范 中药饮片质量优劣与临床效果及患者生命安全直接相关。而有的医疗单位未严格执行《药品管理法》,对中药饮片的购进把关不严,使饮片购进质量,价格失控,入库前验收,在库养护,炮制等制度流于形式,导致伪劣饮片进入销售终端,影响给药疗效。

2.7 中药材仓储条件不规范 有的医疗单位仓储条件差,无通风,防潮,防鼠设备,中药饮片混装,饮片气味相互窜失,又因缺少通风防潮设施,导致虫蛀、发霉,使饮片的功效丧失殆尽。

2.8 中药材存在的质量问题 因为利益的驱动,药材鉴别的知识缺乏,导致中药饮片质量低下。

2.8.1 以假充真 由于某些基层收购人员缺乏药材的鉴别知识,致使个别药农掺杂的劣质药材难以发现,另一方面某些药贩为牟取暴利蓄意掺伪,如:以香加皮冒充五加皮,以小果微花藤冒充粉防己,以参薯冒充山药,以恩施巴戟冒充巴戟天,以水半夏冒充半夏,以平贝母冒充川贝母。以黑柴胡、大叶柴胡冒充柴胡,以炒芍药冒充炒白术,以制薯片冒充制何首乌或制附子等。

2.8.2 品种混浠,如以粉葛代替葛根用,以桑寄生代槲寄生用,以北败酱草代败酱草用,以水半夏代半夏用,以香加皮代五加皮用,以北豆根代豆根用等。

2.8.3 混杂掺伪 部分中药材碎屑杂质过多或掺有变质品,如在红花中掺入淀粉,或矿物粉末,掺杂使假以次充好,如金银花喷洒高浓度糖水、糖蜜混合水、盐水、并附加黄褐色细沙,茯苓掺入加工后的面粉成块状,全蝎腹内含大量泥沙食物,红花、猪苓掺入重石粉等。

2.8.4 虫蛀霉变 一些使用单位的中药材仓库仓贮条件不达标。缺少必要的防潮、防虫、防污染、防霉变、防鼠等设施。致使部分中药材虫蛀、发霉、变质、串味、不能入药。

2.8.5 以劣充优 有的中药材虽然性状符合规定,但有效成分含量却不合格,如含挥发油的肉桂,薄荷等由于在不合格的贮藏条件下贮存太久,以致有效成分丧失。近年来还有将有效成分提取后的药材又流入药材市场,如:丹参、黄连、别甲、穿山甲等。

2.9 调剂员队伍的素质和操作不规范 中药调剂工作不仅专业性、技术性强,而且需要有不怕苦、不怕脏的精神及有高度的责任感。可在有些单位领导心目中调剂工作人人可干。有的中药专业院校的毕业生,由于怕苦、怕累、怕脏而离开了调剂岗位,使一些非专业人员走上了调剂岗位。他们业务知识欠缺,法律意识淡薄,质量意识及鉴别能力差,缺乏良好的职业道德,在工作中大把抓,调配后核对制度执行不力,计量器具不按规定校验、饮片串斗、错斗、漏配、错配的事情也时有发生。

2.10 中药煎煮不规范

“证对,方对,药不灵”的另一个原因在中药的不规范煎煮上,患者自己煎药,有些需要特殊处理的药,虽然医生在处方中加了“脚注”。如:先煎、后下、烊化、包煎、冲服等,由于患者药物知识缺乏,加之药剂人员发药时未详细交待,患者往往不能按要求煎煮和服用。现代的机器煎药也不能按要求先煎后下,往往也是一次一锅即告结束。中药的有效成分,有的未煎出,有的已挥发和破坏,从而影响疗效。

3 对策

3.1 建立中药材采购入库验收、出库验发、在库养护的管理制度。

3.2 加强中药材技术人员的技术和法律法规知识的培训,提高对中药材真伪鉴别的能力,以应对出现的新问题。

3.3 选择具有合法经营资质的单位购药,严把中药材的入库关,作好入库验收登记,对包装情形、质量情况、验收结论等做好记录,验收人签字以示负责。

振兴中医药,责任重大,使命光荣,让我们共同努力,为促进中医药这造福人民的伟大事业的持续稳定健康发展,为弘扬中医药传统文化,提高人民的健康水平做出更大的贡献。