在古代，人们的卫生水平低下，尤其是普通人，再加上生活水平差，生病的可能性就更高。而最常见的就是外邪侵袭。

《黄帝内经》有云“正气处内，邪不可干”，正是由于古代普通人的生活水平低下，也就意味着正气不足。

用我们现代人的说法，那就是抵抗力不足，于是便更容易被外邪侵袭而成“外感”诸证。比如《伤寒论》，就是专门针对风寒之邪展开的一本专著。

既然外感风寒最为常见，发散风寒就算得上古人最常用的一个治法。说到发散风寒、散寒解表，很多人第一想到的应该就是麻黄汤、桂枝汤之类。

但对中医真正比较熟悉的人都知道，实际在临证之际，九味羌活汤比它们两者更常用到，今天，我们就一起来熟悉一下这个方剂。我们还是从它的汤头歌诀开始说起：

九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，三阳解表益姜葱。

由此可见，九味羌活汤的组成：防风、苍术、白芷、川芎、生地、甘草、细辛，生姜、葱白为引。

九味羌活汤出自元代医家王好古的《此事难知》，据说是他的老师张元素所创立，歌诀里还提及了“三阳解表”，也就说明创方者的本意，就是为了散寒解表。那么，九味羌活汤到底有哪些配伍技巧呢？

首先，九味羌活汤可以说是一个以羌活为君药以驱散风寒湿邪的代表方剂，而在此的更早之前，麻黄汤、桂枝汤才是古代医家最常用的。

也就是从九味羌活汤开始，对于外感风寒湿邪的治法开始出现了两个流派：一是经方派，以麻黄汤、桂枝汤为代表方；二是时方派，以九味羌活汤为代表方。所以，这个方剂的意义也就不言而喻了。

其次，虽然属于“时方派”，但九味羌活汤也体现了“分经论治”，这就体现在它的配伍里。而分经论治正是由张元素所提出来的，里面也包括对后世影响深远的“引经报使”配伍理论。

九味羌活汤的病机，和《伤寒论》里论述的风寒表实证有所不同，或者我们可以直接理解成它和麻黄汤证的区别所在。

九味羌活汤适应的是风寒湿邪外感，本质上还是表实证，“湿邪”的存在只是一个附带因素，所以也有恶寒无汗，这个和麻黄汤证一致。由于寒性收引凝滞主痛，导致营阴郁滞不通，于是也可以出现头项强痛。

而和麻黄汤证不同的地方，就是风寒还夹杂有“湿”，这样一来就和单纯的风寒外感有区别了。由于有夹杂湿邪，所以它的身疼会带有酸楚，也就是全身酸痛，也可以是身体重疼，比如头身发重。

其次，九味羌活汤的主证里还有一个“内有蕴热”，这一点更类似大青龙汤了，风寒湿邪虽然最初是侵袭肌腠，但也可以入里化热，且风寒湿邪依然在表，同时也有里热产生，这就是俗话说的“寒包火”，或者说表里同病。这一点，也和《伤寒论》里的风寒传变是一致的。

需要注意的是，无论有否内热，九味羌活汤都可以用，只不过需要适当调整化裁而已。

如何知道有没有内热？一个简单的标志就是“口苦微渴”，如果在风寒表实证的同时有口苦微渴，那就意味着表证的同时还开始出现里热，但此时的里热最多当作兼症看待，主要还是要去处理在表的风寒湿邪。

从舌象脉来说，九味羌活汤也可以和麻黄汤证进行比较，两者都有脉浮紧，这是风寒的表现；舌淡红、苔薄白或者微黄，也是风寒到内热的一个变化趋势。如果舌苔开始发黄变厚，也就提示内热开始加重。

这就是九味羌活汤和麻黄汤证的区别，但它在风寒表证的同时还兼有湿，且开始出现里热，这就不但需要表里兼顾，还发散风寒湿邪。

最后，我们分析一下它的配伍：

君药：羌活性味辛温发散，尤其善于发散上焦风寒湿邪，但它的发散和麻黄桂枝不同，在发散风寒的同时还能祛湿，还能止痛。

臣药：防风、苍术。防风被称为“风中润药”，入肺经而散表证，入肝脾经而柔肝疏脾。古代中医还称其为“风药之卒徒”，也就是疏风药里的“先锋”，能征善战还忠心耿耿。

苍术也是表里兼顾，它能发汗解表以发散在表之邪，还能发汗除湿，且能运脾燥湿。两者结合起来，协助君药羌活发散风寒湿邪、止痛；

佐药：细辛、白芷、川芎、生地黄、黄芩。三者发散风寒，但除湿并不显著。细辛辛温解表，白芷散寒止痛，川芎可以活血行气，也体现治风先治血，治风、调血相结合。在这里起一个祛风散寒、宣痹止痛之用。

生地善清泄里热，还能生津润燥而止渴，一定程度上制约羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些辛温燥散之性。黄芩善清上焦之热，以及肝胆湿热。所谓上焦之热，我们可以理解为较浅的热邪，但已经有入里的趋势，而去口苦。

使药：甘草，调和诸药、缓和羌活、苍术、细辛等辛燥之性，避免过于辛温燥烈而伤津，同时保护胃气。

总而言之，我们可以从九味羌活汤的配伍里，学习到前辈先贤的配伍经验，理解其精髓不仅在于发散风寒，还有表里同治、寒热并用的概念。