管理专业委员会收到质量管理小组提交的价值案例调研报告和系统改进建议后，组织相关领域专家进行科学评估，对管理系统改进确有帮助的，以委员会名义向主管部门提出改进建议，并在医院内部进行分享和学习，促进医院管理持续优化。以上3个子系统构成了对不良事件的完整质量控制系统。此外，修订绩效考核指标体系，增加对全院不良事件上报情况和对质量管理小组办理情况的考核，并将考核结果细化反馈到个人。定期开展统计分析以及管理改进效果评定，以绩效指挥棒推动管理不良事件的上报和处理。
04、不良事件上报系统特点
管理不良事件上报系统兼顾了非惩罚性和独立性。非惩罚性是差错报告系统能够有效运转的基石。只有报告者不会因为报告受到报复和处罚，才能提高报告者的上报积极性，实现主动上报。匿名上报往往是证实非惩罚性的制度保障，如加拿大甚至制定了保护个人隐私的政策，明确提出收集的信息中不包括任何可以识别个人信息的资料。独立性和非惩罚性相辅相成，报告系统独立于正式管理机构，可以保证问题得到客观的评估和分析，而非关注个体行为，最终实现整个系统改进。此外，系统性、专家分析和反馈学习也是不良事件报告系统可以有效发挥作用的重要因素。
05、管理不良事件数据分析与改进
资料收集对象为管理不良事件上报系统，一个自然年度周期内，全院上报的管理不良事件。通过对报告的管理不良事件进行调查了解、核实确认、分类分析与统计，采用回顾性分析方法，包括事件发起人、不良事件的级别、主动上报情况、不良事件涉及的工作类别以及个案的调查、处理及反馈。利用构成比和百分比等进行描述性分析。
根据不良事件的定义及其分类，IV级事件占比最多，Ⅱ级事件其次，说明无管理过错或过失的不良事件所占比重最大，达到80%。这类事件多由于医院外部环境的变化、发展过程中的新情况、不可抗力因素引发的一些可能造成或者已经造成不良后果的事件。医院整年度未发生严重的管理不良事件，因管理过失或过错导致不良事件发生比例仅占20%，整体运行平稳，管理有序。
不良事件上报情况
从管理不良事件的发起源头来看，主要是管理职能部门围绕医院管理过程中的相关工作发起不良事件，临床医护人员围绕自身工作涉及的管理问题发起的不良事件。在发起的不良事件中，主要是对于本部门发生的不良事件主动上报，他人发现并上报。
管理不良事件级别
根据不良事件的定义及其分类，IV级事件占比最多，Ⅱ级事件其次，说明无管理过错或过失的不良事件所占比重最大，达到80%。这类事件多由于医院外部环境的变化、发展过程中的新情况、不可抗力因素引发的一些可能造成或者已经造成不良后果的事件。医院整年度未发生严重的管理不良事件，因管理过失或过错导致不良事件发生比例仅占20%，整体运行平稳，管理有序。
管理不良事件涉及工作类型
管理不良事件往往因多种因素引起，并涉及多部门工作内容。按照职能分类，上报的管理不良事件涉及工作类别最多3项是后勤运维、安全保卫、人事管理。数据提示，以上领域是医院运行过程中不良事件高发领域，应予以特别关注。
管理不良事件发生原因
管理不良事件发生的原因往往是多方面的。不良事件归因分析显示，因沟通协调不到位引发的不良事件比例最高，预案不充分、工作疏忽、不可抗力的意外情况以及管理精细化水平待提升引发的不良事件是发生原因中较为常见。需要特别指出的是，在涉及多部门协调配合的领域，容易产生不良事件。数据分析显示，超过40%的不良事件涉及多个部门工作，协调配合不顺畅导致不良事件的例数高。此外，在管理中还应当注重健全制度、完善流程、强化执行。
管理不良事件可预防性
对不良事件进行回顾性分析发现，通过加强预案和巡检、全员培训、细化流程等可以预防的事件，占总数的78%。仅有11例确实因外部环境变化或者偶然性因素引起无法进行有效提前预防。
06、管理不良事件上报系统效果评价
试行本系统前，医院设置了医疗、护理不良事件上报系统，但其中涉及管理问题的案例缺乏统一的处理规范，难以实现跨部门协调解决，管理系统的改进也无从谈起。试行本系统后，一个自然年度内，共上报管理不良事件50例。从系统应用情况来看，系统的建立已经取得明显成效，并构成了提升现代医院管理水平的有效手段。
促进不良事件个案的协调解决
在上报的50例不良事件中，有多例是长期存的问题。但因管理职能的分割、管理惯性而未得到充分重视和有效解决。通过不良事件系统上报后，由第三方组成专门工作组，针对每例不良事件进行调查核实、分析原因、提出改进建议并形成调研报告，促进不良事件个案得到妥善解决。
有效识别管理缺陷,反映管理质量水平
通过管理不良事件的上报、分析和处理，以及定期组织案例分享和分析统计，能够客观分析管理缺陷、识别管理风险点，提供管理改进的重要参考和借鉴，有效避免共性问题再次发生，并最终提升整体管理水平。如50例上报不良事件原因分析显示，预案不充分是造成不良事件的主要原因之一。各主管部门对此予以借鉴，通过完善各部门的工作预案，进一步提升了管理的精细化水平。
项目制的组织形式促进管理结构优化
项目制是北京协和医院近年来的成功管理经验。通过创建由医院领导牵头、相关职能部门骨干参加的专门项目管理团队工作模式，保证了医院近年来各项重点工作高效优质落实。管理不良事件的处理，以管理专业委员会成员为主体，组成质量管理轮值小组，以项目组形式推进管理问题的解决，打破了职能化的分割。同时通过充分发挥青年人在不良事件解决中的作用，为其提供了锻炼展示的平台。
07、管理不良事件上报系统的完善
在管理不良事件上报系统运行1年的基础上，通过对系统运行情况的回顾，为了更好地发挥管理不良事件在健全现代医院管理中的作用，拟从以下几个方面予以完善。
1.进一步细化管理不良事件上报系统模块
第一，完善事前、事中、事后全流程管理链条，在每例不良事件的调研报告模块中，增加质量管理轮值小组对该例不良事件办理结果的分类，如已解决、初步解决、不能解决，以便对于短时间内无法彻底解决的管理问题加强后续质控和持续跟踪。第二，细化不良事件的上报要求，包括上报时间要求，对应当上报而未上报情况并造成严重后果的事项处理规定等。
2.持续强化对管理不良事件上报的培训宣传
管理不良事件对于上报者而言，增加了工作量，同时还可能暴露管理缺陷，造成本部门或其他部门的不良影响。基于此，不良事件的系统设计坚持非惩罚原则。但还应当通过加强培训和宣传，增强全院职工识别管理不良事件的敏感性和提高上报的积极性，避免漏报、误报。通过对已上报的不良事件数据分析显示，临床科室上报例数较少，仅占比18%。因此，应当重点加强在临床科室的宣传，鼓励临床科室人员主动、广泛上报，协助职能部门识别和解决管理问题。另外，通过对管理不良事件进行定期地、一定范围的通报和奖励，以激励员工提高对不良事件的识别意识和上报积极性，最终形成医院管理安全文化氛围。
3.探索建立外部报告系统
管理不良事件上报系统在医院内部管理中发挥着重要作用，如果能将内部报告系统转化为外部报告系统，将扩大不良事件的数据量，可以有效提高报告的效率。如英国国家报告与学习系统就是在整合地方现有风险管理系统（占全部报告90%）后进一步完善而成。因此未来建设区域性、符合中国国情的管理不良事件外部报告系统是一个趋势，有利于尽早发现一般性的管理风险和缺陷，获得证据，制定举措，交流管理经验，持续提高我国医院管理水平。
