问：“主诉上腹痛”病历书写技术要点及评估条目是什么？

答：

【技术要点】

基本要求：以保证能收集到起码的信息以供消化系疾病诊断和鉴别诊断参考，并在此基础上提出进一步需检查的项目。

一、现病史

1、一般情况：年龄，性别

2、症状特点：发病诱因，病程时间，间断还是持续；疼痛性质，疼痛部位，疼痛程度，有无牵涉痛，疼痛与饮食，体位的关系。

3、伴随症状：

有无发热。

有无呕吐，呕吐与进食时间关系，呕吐物颜色内容

有无嗳气反酸，食欲不振，上腹灼热感

有无排便异常

有无排尿异常

有无消瘦

有无咳嗽，咯痰，咯血

有无胸闷，气喘心悸

二、其它史（既往史，过敏史，其他情况）

消化性溃疡，消化性肿瘤家族史

服用非甾体抗炎药物，长期饮用浓茶，酗酒，吸烟。

三、体格检查

体温，血压，舌苔，皮肤、巩膜黄染，皮疹，浮肿，浅表淋巴结肿大，心衰体征，肺部罗音，腹部形状，有无包块，压痛部位，反跳痛，莫菲氏征，肝脾肿大，麦氏点压痛，肝浊音界，腹水征，肝、脾、肾区叩击痛，肠鸣音。

四、实验室检查

1、初筛项目：血，尿，粪便常规，大便隐血试验，B超肝、胆、胰、双肾，肝功能，胃镜或上消化道钡餐造影。

2、酌情进一步选用C14查HP ，免疫组化，CEA。

【评估条目】

一、现病史

年龄，性别，（青状年以消化性溃疡，阑尾炎，胆道蛔虫和腹部结核较常见，中老年则应考虑胆石症，胰腺炎，恶性肿瘤及血管疾病）

发病诱因，病程时间，间断还是持续。

疼痛性质与程度（隐痛或钝痛多提示为内脏性腹痛，绞痛多为器官管腔的急性阻塞，持续剧痛常见于急性腹膜刺激）

腹痛定位（冠心病疼痛位于心前区，偶可表现左上腹，食管病变，胃气胀或脾曲综合征可致左上腹痛，胆囊炎、胆石症疼痛位于右上腹。）

牵涉痛（急性胆囊炎，胆石症向右肩背放射，急性胰腺炎向左腰背放射，十二指肠溃疡向后背放射）

腹痛与饮食、体位关系（十二指肠溃疡空痛，进食后减轻，胃溃疡餐后0.5～1小时痛，急性胆囊炎、胰腺炎餐后疼痛加重，胰腺炎，腺癌坐位前倾位减轻，仰卧脊柱侧展时加重）

有无上腹痛进行性加重 ,体重下降，低热，大便隐血阳性（胃癌）

有无反酸，嗳气，食欲不振，恶心，餐后上腹胀（功能性消化不良）

有无右上腹痛，脂肪餐后加重，疼痛向右肩背放射（慢性胆囊炎，胆石症）

有无进食有关上腹痛，发时发热，恶心，呕吐，平时伴消化不良，脂肪泻（慢性胰腺炎）

有无左上腹痛，体重减轻，消化不良，腹泻，进行性黄疸，低热（胰腺癌）

胃脘胀痛，连及两胁，每因情志因素而作，舌苔薄白（肝胃不和）

胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，舌红苔黄（肝胃郁热）

胃脘刺痛，痛有定处而拒按，吐血，黑便，舌质紫黯（胃络瘀阻）

胃脘隐痛，口燥咽干，大便干，舌红少苔，舌红少津，（胃阴不足）

胃痛隐隐，喜温喜按，得食痛减，舌淡苔白（脾胃虚寒）

二、其它史（既往史，过敏史，其它情况）

三、体格检查

体温，血压，舌苔，皮肤、巩膜黄染，皮疹，浮肿，浅表淋巴结，心衰体征，肺部罗音，腹部形状，有无包块，压痛部位，反跳痛，莫菲征，肝脾肿大，麦氏点压痛，肝浊音界，腹水征，肝、脾、肾区叩击痛，肠鸣音。

四、实验室检查

1、初筛项目：血、尿、粪常规、大便隐血试验，Ｂ超肝、胆、胰、双肾、肝功能、胃镜或上消化道钡餐造影

2、酌情进一步选用项目：C14查HP ，免疫组化，CEA。