01《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》事故管理标准如下：

10.5事故报告

1.企业应明确事故报告程序。发生生产安全事故后，事故现场有关人员除立即采取应急措施外，应按规定和程序报告本单位负责人及有关部门。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2.企业负责人接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

3.企业在事故报告后出现新情况时，应按有关规定及时补报。

10.6事故调查

1.企业发生生产安全事故后，应积极配合各级人民政府组织的事故调查，负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

2.未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府委托企业负责组织调查的，企业应按规定成立事故调查组组织调查，按时提交事故调查报告。

3.企业应落实事故整改和预防措施，防止事故再次发生。整改和预防措施应包括：（1）工程技术措施；（2）培训教育措施；（3）管理措施。

4.企业应建立事故档案和事故管理台账。

企业在安全标准化运行和评审过程中，仅仅满足以上要求就可以达标。但这仅仅是符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（原安监总局令493号令）事故处理的要求，并不是事故管理的要求。

02国家对事故事件管理的其它相关要求如下：

国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见

（二十七）未遂事故等安全事件的管理。企业要制定安全事件管理制度，加强未遂事故等安全事件（包括生产事故征兆、非计划停车、异常工况、泄漏、轻伤等）的管理。要建立未遂事故和事件报告激励机制。要深入调查分析安全事件，找出事件的根本原因，及时消除人的不安全行为和物的不安全状态。

（二十八）吸取事故（事件）教训。企业完成事故（事件）调查后，要及时落实防范措施，组织开展内部分析交流，吸取事故（事件）教训。要重视外部事故信息收集工作，认真吸取同类企业、装置的事故教训，提高安全意识和防范事故能力。

国家安全监管总局工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》的实施意见安监总管三〔2010〕186号

26.加强安全事件管理。企业应对涉险事故、未遂事故等安全事件（如生产事故征兆、非计划停工、异常工况、泄漏等），按照重大、较大、一般等级别，进行分级管理，制定整改措施，防患于未然；建立安全事故事件报告激励机制，鼓励员工和基层单位报告安全事件，使企业安全生产管理由单一事后处罚，转向事前奖励与事后处罚相结合；强化事故事前控制，关口前移，积极消除不安全行为和不安全状态，把事故消灭在萌芽状态。

27.加强事故管理。企业要根据国家相关法律、法规和标准的要求，制定本企业的事故管理制度，规范事故调查工作，保证调查结论的客观完整性；事故发生后，要按照事故等级、分类时限，上报政府有关部门，并按照相关规定，积极配合政府有关部门开展事故调查工作。事故调查处理应坚持“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则。

28.深入分析事故事件原因。企业要根据国家相关法律、法规和标准的规定，运用科学的事故分析手段，深入剖析事故事件的原因，找出安全管理体系的漏洞，从整体上提出整改措施，改善安全管理体系。

29.切实吸取事故教训。建立事故通报制度，及时通报本企业发生的事故，组织员工学习事故经验教训，完善相应的操作规程和管理制度，共同探讨事故防范措施，防范类似事故的再次发生；对国内外同行业发生的重大事故，要主动收集事故信息，加强学习和研究，对照本企业的生产现状，借鉴同行业事故暴露出的问题，查找事故隐患和类似的风险，警示本企业员工，落实防范措施；充分利用现代网络信息平台，建立事故事件快报制度和案例信息库，实现基层单位、基层员工及时上报、及时查寻、及时共享事故事件资源，促进全员安全意识的提高；充分利用事故案例资源，提高安全教育培训的针对性和有效性；对本单位、相关单位在一段时间内发生的所有事故事件进行统计分析，研究事故事件发生的特点、趋势，制定防范事故的总体策略。

03现状

1.只建立事故管理绝对目标，如年度死亡率为零；未建立事故管理相对指标，如二十万工时损工下降率等。即使建立了事故指标体系，体系审核或管理评审却不能进行统计分析和趋势分析，不能为下一年度企业安全管理绩效进行导航和引领。

2.管理者只定睛在事故，而不重视发生的事件，认为事件太小，无需关注，安全管理本末倒置现象严重！

3.不了解、不会使用根因分析工具。事故调查报告原因为现象，而不是致因问题，不管理系统原因。

4.发生的事故不分类别和级别，均有安全管理部门分析原因，出具调查报告，涉及到专业技术层面的原因（如设备、工艺等）难以真正找到。

5.只要发生了事故和事件，就必须处罚和考核。

04事故事件如何管理

（一）真正领悟“关口前移、预防为主”的含义

在诸多安全管理体系中，如《职业健康安全管理体系要求及使用指南》（GB45001-2020）、《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）、《企业安全生产标准化基本规范》（GBT 33000-2016），事故管理均体现在管理体系的绩效评价阶段，即PDCA模式的C阶段。但是企业在实际安全管理过程中，事故事件管理为首要和基础管理要求，企业应在年度安全管理体系审核后，对事故事件管理的绝对目标（如：死亡事故为零）和相对指标（二十万工时损工率等）进行统计分析后，有针对性地提出新的管控措施，作为新的一年安全目标和指标的依据，作为管理导航系统的风向标！作为新的一年工作计划的具体要求和实施方案，即PDCA的P阶段。这是“关口前移、预防为主”理念落地的切入点！

（二）建立“基于事故根因分析”的事故事件管理体系

1.学会根因分析方法

多年以来，许多公司在开展事故预防工作时总是将重点放在改进技术和人为因素上。到了20世纪80年代中期，世界各地接连发生多起严重化学事故，企业、行业和政府部门才开始意识到管理系统（或缺乏管理系统）问题才是导致事故发生的深层原因。（摘自《基于风险的过程安全》，CCPS）

事故原因分直接原因与间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因，是人的不安全行为、物的不安全状态。间接原因包括个人因素及与工作有关的因素，即根本原因、管理的缺陷。管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。直接原因是安全管理以及事故调查过程中要加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次致因的表征。

在事故调查以及企业事件事故管理工作中，应对事故根因作出管理要求，使事件事故的原因分析不能停留在表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷和系统原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

所谓根因分析（root course analysis ）,简称RCA，指的是收集事故事件的各类主观、客观证据，进行系统性检讨，利用事故模型，找出潜在的执行偏差的因果关系，对事故的发生、发展有一个明确的概念上一致的因果关系分析，以揭示出引发事故的本质问题，找出管理体系存在的隐患,从中吸取教训，采取相应措施。

根因分析的目的是找出和弥补管理体系漏洞，防止类似事故重复发生。

2. 重视事件管理

事件是指由不安全事件诱发产生的有可能造成事故，但由于人或其他保护装置等原因，未造成职工伤亡或财物损失的事件。一般对现场人员来讲具有“差一点”、“吓一跳”等特点，称为未遂事故，又称为准事故。

事故的发生是概率问题，安全管理的重点不是对结果的管理，而是对金字塔底部的不安全的行为与状况的基础工作的管理。侧重对事件的根因分析和管理，为企业提供了廉价的经验教训，当这些教训和潜在原因被发现并及时纠正，会避免重复重大事故的发生。

2. 建立事件上报激励机制。

“事故责任者不进行处理不放过”！这是事故管理四不放过原则之一。对事件的管理和处理仍然遵循这个原则，岂不知恰恰是违背了企业的管理规律！因为企业某一事件发生，特别是同类事件和隐患的重复发生，究其根因，往往是隐藏在冰山下的“一角”---重大事故隐患！所以，事件上报激励机制应作为企业良好的文化去建设和发扬。

2. 优化事故事件管控流程和职责权限：

（1）分类和分级：

根据企业风险接受水平、上级要求，对企业的事故事件进行分类和分级。

依据《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441），按照事故后果类型，并结合企业实际，将事故类别分为物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害共计15类。按照专业可分为工艺事故事件、设备事故事件、电气事故事件、仪表事故事件、公用工程系统事故事件及其他事故事件。

如果说事故事件的分类管理是横向到边的话，那么事故事件的分级管理务必要竖向到底。案例如下：

（2）优化管控流程，梳理各环节职责界限

每个大流程又可细分为小流程，事故事件报告流程案例：

（3）重视事故事件统计和分析

对事故事件进行根因分析后，根据结果进行统计调查，借助数理统计手段，对一定时间内、一定范围内事故发生的情况、趋势以及事故参数的分布进行分析、归纳和推断，分析统计事故事件原因和趋势（原因分类表，设备、工艺、操作、管理等原因），可以制定百万工时或二十万工时事故事件统计指标或下降速率类指标进行事故/事件统计管理， 由此可以量化评估出企业的安全管理绩效水平，举例如下：

（三）建立“基于事故事件管理”的风险管理体系

“基于事故事件管理”的风险管理体系，企业在实际安全管理过程中运用效果不佳。将事故事件根因分析结果作为各类风险识别和评估的概率取值准则依据，精准评估潜在风险，将共性原因和根本原因的整改措施作为风险补偿、降低风险的措施进行管控。

基于风险的事故事件管理体系，通过上文内容，比较清晰的展示了安全管理体系各要素之间的内涵和关系,管理体系的运行也是各管理要素之间共同作用的发挥！

中国化学品安全协会是AAAAA级全国性行业协会，2021年被民政部评为“全国先进社会组织”，致力于推动化学品从业单位严格执行国家和行业的安全生产法律法规，不断提高会员单位安全管理和技术水平，成为推动全国危险化学品安全生产稳定好转的重要支撑力量。更多危化品安全管理资讯，微信搜索“中国化学品安全协会”，关注公众号、化危为安。