国家优质服务基层行”工作汇报淮安市淮阴区吴集卫生院按照国家卫生健康委《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》要求，结合我院实际情况，严格对照乡镇卫生院服务能力评审标准进行自评。通过自评，我院基本医疗和基本公共卫生服务等工作稳步推进，综合服务水平逐步提升，医务人员的服务质量、服务效率、群众满意度明显提高。现将我院自评工作汇报如下：一、基本情况（一）功能任务和资源配置功能任务吴集卫生院地处淮安与宿迁两市交界处，是淮阴区的西大门，辖10个村卫生室，辖区人口29536人，现有职工69人，其中卫技人员60人，副主任医师1人，中级职称以上人员8人，大专以上学历47人，占卫技总数的82%。科室设置医院设立内、外、妇（特色科室）、麻醉、口腔、中医综合服务区、输液室、急诊（抢救）室、手术室、肠道及发热诊室等临床科室；设置检验科、放射科、心超室、西（中）药房、消毒供应室等辅助科室。预防接种门诊达到数字化门诊建设标准，接种门诊包含预防接种室、预防接种留观室、儿童保健室、妇女保健室、健康教育室、听力筛查、智力筛查室等科室，增设心理咨询室、健康小屋、预防保健特色科室。规范化设置计划生育科，有开展计划生育技术服务场所及相关设施、有计划生育科普知识宣传资料架和药具展示柜等。
计划生育咨询室、手术室分开设置，布局合理。医院设院办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专（兼）职岗位，独立设立病案管理科、院感科。设施设备我院现有建筑面积5217.4平方米，其中业务用房4330.5平方米，设立病床86张，配备彩超、DR、全自动麻醉机、可视人流仪、全自动生化仪、听力筛查仪、黄疸检测仪血凝仪、十二导联心电图机、麻醉机、呼吸机等诊疗设备，能胜任本地的急、危、重病人的诊治和抢救。公共场所设置无害化卫生厕所，厕所布局合理，无障碍设施符合文明城市创建标准要求，并明显的警示标识；医院走廊配备候诊椅16张，数量配备适宜，舒适度较好。人员配备医院现有职工69人，其中卫技人员60人，占全院职工总数的87%；副主任医师1人，中级职称以上人员8人，注册全科医师？名，中医师2名，其中主治中医师1名；大专以上学历47人，占卫技总数的82%，本科学历18人，执业（助理）医师中本科学历占55%。（二）基本医疗和公共卫生服务服务方式我院先后投入900余万元对基础设施进行改造。新建病房楼2807平方米，病房内配有电视、空调、中心供氧、呼叫系统、独立卫生间；改建公共卫生管理所，设置预防接种大厅、留观室、健康教育室、儿童保健室等；因地制宜改造建设中医馆，内设中医门诊、中药房、煎药室、康复室、理疗室，在装修装饰上充分体现出中医药文化特色。
规范服务流程，门诊部、住院部设有无障碍通道；独立设置急诊科，急诊服务区域标识醒目，设备基本急救药品，运行状况良好；楼梯及通道安装了医用扶手、重点科室铺设了防滑地板、卫生间装有紧急呼叫装置、便民服务中心设有咨询服务台、候诊区，开展导诊、分诊服务，提供轮椅、担架、便民伞、饮水机及便民包等便民设施，在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者的优先措施，极大的方便了群众就医；住院部能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施，有专职护士负责出院病人随访，并有1名副主任医师负责带教查房工作。院内统一规划设置，统一标牌标识，形成科室设置齐全、功能分区合理、标牌标识指向明晰的新格局，为人民群众提供安全、舒适就医环境。完善家庭医生管理团队服务。年初，我院现有5支家庭医管理团队，每个团队每月下村服务4-6次，定期到村卫生室或农民家中，特别针对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、精神病人、出院病人等重点特殊人群开展出诊、巡诊和签约等工作。截止目前，我院累计签约免费包4077户，签约率达68.56%，重点人群签约率82.7%，重点人群有偿签约率38.4%。我院多年与区医院签订双向转诊协议，使双向转诊制度建立并落实，能提供区医院医院预约挂号服务和住院服务。
服务内容和水平（1）基本医疗服务常见病种：能够识别和初步诊治100种常见病、多发病。急诊急救服务：医务人员掌握应急知识、急救设备的使用，具备应急能力，能对循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理；掌握心肺复苏术、电除颤、腹腔穿刺术；能够开展清创、缝合、止血、包扎、简易骨折固定（如夹板外固定等）等急救技术，急救药品配备齐全并定期更新，急救物品完好率100%；每年定期组织1次急救演练。内科医疗服务：对急性创伤、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危新生儿等重点病种具备初步识别与处理能力，能对诊断明确的慢性病（如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等）提供综合管理服务，住院病房有副主任医师负责主持危重病人抢救工作。外科医疗服务：外科门诊能够完成止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；有定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进，近3年累计开展手术病种达到10余种。妇科医疗服务：能对妇科常见病、多发病进行识别和初步诊治。有副主任医师负责主持危重病人抢救工作。
定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进。全科医疗服务：能够开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和连续的健康管理服务；能进行腹痛、腹泻、发热、贫血、咳嗽等常见症状的初步鉴别诊断；对诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病，能提供健康管理服务。中医门诊服务：中医门诊具有中医文化氛围，能辨证施治内、外、妇常见病、多发病；能够规范开展6类以上中医药技术方法，开展2种以上慢性病（高血压、2型糖尿病等）中医药养生保健服务；对重点人群和慢病患者进行中医药健康管理，能够积极运用中医治未病理论和方法，提供中医药养生保健服务。口腔医疗服务：能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治，提供口腔预防适宜技术服务，定期进行口腔医疗质量分析，并持续改进。康复医疗服务：从事康复治疗的医务人员接受过康复专业培训，从事康复治疗的医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划，能开展红外线治疗，低频脉冲电治疗，中频脉冲电治疗，中医药治疗，超短波治疗，微波治疗，超声波治疗、牵引等服务；能开展关节松动训练，引导式教育训练，作业疗法等服务。（2）检验检查服务医院检验科可以开展血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、淀粉酶、血脂、血清电解质、血糖检测、ABO红细胞定型、ABO血型鉴定、凝血功能、糖化血红蛋白、乙型肝炎血清标志物、HCV抗体、艾滋、梅毒抗体检测（初筛）、Rh血型鉴定等检验项目；并24小时提供急诊检验服务。
医院影像科可以开展胸、腹部透视、DR摄片、心电图、、动态心电图、彩超检查。（3）公共卫生服务医院将公共卫生服务目标任务按月进行细化，做到责任落实，目前已建立管理档案26073人，建档率92.74%;为辖区内儿童接种5310针次；对196名孕产妇和新生儿进行访视；为2199名老年人进行免费健康体检；访视高血压14183人次、糖尿病3480人次、重性精神病305人次；结核病管理12人。（4）计划生育服务服务效果今年以来，我院严格按照“优质服务基层行”服务评审标准，全力以赴提高基本服务功能，改善医疗服务能力，推进基本公共卫生服务均等化，使群众看病就医满意度得到大幅提升，做到让群众满意，政府放心。（三）业务管理执业与诊疗规范管理我院医务人员遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等相关要求开展诊疗工作，定期对医技人员进行培训、考核，知识更新及时，在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与公众监督。医疗质量安全管理（1）始终坚持以病人为中心，以提高医疗质量为主题，成立医疗质量管理小组，院长是第一责任人，有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度，医疗护理操作规程和规范。
每月20日开展医疗质量月月查活动，加强对医疗质量考核，对检查结果实行月通报，及时奖惩。（2）定期开展处方、病历质控点评工作,重点对住院病人总费用、例均费用进行限额控制，对不合理医疗行为进行问责查处、促使医生做到合理检查、合理用药、合理治疗。（3）每季度18号开展“三基三严”训练与考核，采用理论和实践操作两种方式进行考核，考核结果记入个人技术档案，作为评优、职称聘任、晋升和注册依据，同时对药占比、抗生素使用情况进行点评、落实奖惩。（4）我院规范住院诊疗质量管理、手术、麻醉授权管理、病历书写规范管理、手术管理、输血管理、放射或医学影像管理、临床检验管理、中医管理、康复管理、病案管理、患者安全风险管理、患者参与医疗安全管理等管理；加强首诊负责制度、查房制度、值班和交接班制度、患者麻醉前病情评估和讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、危急值报告制度等给管理。护理管理成立护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理，落实岗位职责和管理目标，建立并落实各层次护理管理人员考核评价机制，有护理工作中长期规划、年度计划，建立和完善常见疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准；建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
护理部门能够按照临床护理工作量对临床科室护士进行合理配置和调配。依据患者的个性化护理需求制定护理措施，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容，严格执行针对病人服药、注射、输液的查对制度，减少操作差错。严格执行“三查八对”制度。院感管理健全医院感染管理组织体系，配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作，将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标，有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容；有对院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专题会，定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录；有针对重点环节、重点人群和高危险因素管理与监测计划，并落实；有消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌效果监测程序、规范及判定标准。医疗废物管理明确专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训，有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合《医疗废物处理条例》要求，有运行日志，定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录，医疗废物全部由医疗废物集中处置单位集中进行处置。
放射防护管理有院领导及专（兼）职人员组成的管理部门负责此项工作，每年1次对放射设备及周围环境进行检测并达标，有警示标志，制定工作人员和受检人员放射防护制度并配备相应设施，有保障设备使用管理的相关制度和规范，对设备实行统一保养、维修、校验和强检，有设备使用情况的登记资料，信息真实，完善，准确。药事管理设立药事与药物治疗管理组织，有相应工作制度，有药品采购供应管理制度与流程，有药品贮存相关制度并执行，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。疫苗的流通、储存、领发、登记及使用等符合有关规定。根据药品用量金额评估药品储备情况，药品储备适宜，与医院用药相衔接，满足临床用药需求。建立抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，满足临床用药需求，有临床用药监控体系，有对超说明书用药的规范管理措施，有干预和改进措施。根据《处方管理办法》，制定我院处方管理实施细则，对注册执业（助理）医师处方权、医嘱或处方开具等有明确要求。每月至少抽查50张门急诊处方（含中药饮片处方）和20份出院病历进行点评。有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，制定严重药品不良反应或药害事件处理办法和流程，并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门，建立药品不良反应或药害事件报告数据库或台账。
公共卫生管理明确公共卫生服务项目管理科室和责任人，有年度工作计划和总结，制定本机构公共卫生服务工作制度和绩效考核与经费分配方案；制定突发公共卫生事件的应急预案；有基本公共卫生服务项目绩效考核实施方案，原则上每季度对村卫生室考核1次。（四）综合管理党建管理成立党的组织，按期换届，严格党的组织生活，落实“三会一课”制度，按要求召开民主生活会、组织生活会和党建述职，认真开展党的各类主题学习教育实践活动；严格落实党务公开，按时足额缴纳党费，定期组织开展党建主题日活动，有活动记录和照片。落实党风廉政建设主体责任，建立健全岗位风险分级和监管等制度，落实“三重一大”集体决策制度。人员管理建立人力资源管理制度，包括考核、培训、继续教育等，绩效分配方案体现多劳多得、优绩优酬，向重点工作岗位倾斜，合理拉开差距，绩效考核公平、公开、公正，考核结果与岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。制定卫生院人才培养发展计划，每年组织卫生技术人员10名到区级以上医疗卫生机构进修。人才梯队建设合理，满足卫生院持续发展需要，按规定选派符合条件的临床医师参加住院规范化培训或助理全科医生培训。财务管理根据相关法律法规的要求，制定符合实际的财务管理制度，加强预算管理，全面落实价格公示制度，收费价格透明。
健全固定资产管理制度，有固定资产明细目录，台账完整，账物相符。认真执行卫生院财务年度预算，定期进行经济（财务）运行分析，有分析报告，有定期财务管理总结分析报告，健全固定资产管理制度，持续改进财务工作。后勤管理有水、电、气、电梯等后勤保障和消防安全管理制度，有明确的故障报修、排查、处理流程。有水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，定期进行检查、维护和保养，有后勤安全保障应急预案，并组织演练。信息管理制定保障卫生院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。建立财务、药房、门诊、住院、检验、放射等信息系统，满足基本医疗和公共卫生服务功能需求。有加强信息安全的相关制度，有保障信息系统安全措施和应急处理预案，实现网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。有信息安全运行应急演练。行风建设管理成立行风软环境领导小组，从就医环境的改善、“八禁止，九不准”制度的落实、院务政务公开等方面加强管理，每月不定期检查，对查到问题的个人记录进个人档案，并给予一定的处罚。为提高服务质量，改善服务态度，让就诊群众主动参与服务监督，医院在新的医疗自助系统中安装了服务满意度评价，患者可以诊疗后对医护人员进行满意度评价，并与当月的奖励性绩效挂钩。
乡村一体化管理实施辖区内乡村卫生服务一体化管理。承担对村卫生室的业务指导、考核和乡村医生业务培训。定期组织乡村医生召开例会，并有记录，定期对村卫生室工作情况进行检查，并督促持续改进。分工协作管理建立分工协作制度，与淮阴区医院、淮安市一院建立长期稳定的协作机制。以业务、技术、管理等为纽带，探索建立包括医疗联合体、双向转诊在内的多种分工协作模式，通过分工协作，卫生院服务能力得到提升，取得良好的社会效益和经济效益，群众满意度得到提升。二、存在问题（一）功能任务科室设置（1）因缺少儿科医生暂未设置儿科；（2）暂无条件设置消毒物品储藏室；（3）未单独设置党办、院感科。设施设备（1）按照标准开放床位应达到100张，目前我院实际开放床位86张；（2）我院暂无条件配备CT、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪等设备；（3）门诊诊室、治疗室、多人病房等区域没有为服务对象提供必要的私密性保护措施。人员配备（1）目前医院中级职称及以上卫生技术人员比例没有达到20%；无副高级及以上职称医师；无经过住院医师规范化培训合格并注册的医师。（二）服务方式1.医院暂未建立远程医疗协作网络。（三）服务内容和水平基本医疗服务：住院病房无副高及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作，无高级职称医师负责主持危重病人抢救工作；我院无产科，不能提供正常分娩服务，不能开展剖宫产手术；不能提供眼、耳鼻喉、烧伤等其他临床专科服务；不能能提供复杂牙拔除、正畸修复等服务；检验科不能开展心肌损伤标志物、肿瘤标志物、血气分析、微生物等检测；影像科不能开展消化道造影和静脉肾盂造影，DR数字图像拼接等，不能提供CT检查。
公共卫生服务：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称规范）要求，我院不具备开展服务的设施设备和人员条件。电子健康档案数据与医疗信息互联不互通，电子健康档案未向居民开放；不能利用互联网、手机终端等新媒体、新形式开展健康教育；未开展辖区居民健康素养知识知晓率的调查评估；辖区居民健康素养水平不能达到20%以上，老年人健康管理率不能达到67%以上；老年人健康管理率未达到70%以上，高血压患者管理率未达到40%以上，规范管理率未达到70%以上；高血压患者健康管理由临床医师负责，规范管理的高血压患者血压控制率未达到60%以上，与上级医疗机构未建立转会诊制度，糖尿病患者管理率未达到35%以上，规范管理率未达到70%以上；糖尿病患者健康管理由临床医师负责，未与上级医疗机构建立转会诊制度；对辖区内常住的6种严重精神障碍患者没有开展管理服务；定期随访结果及时向患者或家属反馈。在“应管尽管”基础上，严重精神障碍患者规范管理率未达到75%以上，在管患者服药率未达到80%以上，其中规律服药率未达到45%以上，患者病情稳定未率达到80%以上；中医药健康管理与老年人、儿童健康管理服务相结合，未提供一站式便民服务；辖区内重大公共卫生项目针对的健康危险因素、健康问题未得到明显改善。
三、业务管理（一）医疗质量安全管理1.医疗质量管理制度落实根据床位、工作量、医师的资质层次未分成诊疗小组；无需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录；无医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新；职能部门对输血适应症有严格管理规定，未能定期评价与分析用血趋势；我院未设置血透室；医生工作站可以调阅，不能实现1年在线查询；没有具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练。2.护理管理四、综合管理（一）党建管理我院党支部未获得县（区、市）级及以上先进基层党组织或支部内党员获得县（区、市）级及以上优秀共产党员荣誉；党风廉政建设未获得县（区、市）级及以上相关部门的表扬和肯定。（二）信息管理医院医疗、健康档案、公共卫生、检查检验等信息不能互联互通，信息系统不能支持双向转诊和远程医疗的开展。在开展“优质服务基层行”活动中，我们取得了一定的成绩，但更清醒地认识到，与上级部门的要求相比、与群众日益增长的卫生需求相比，仍然存在着一定的差距和问题。我们将以此次的评估为契机，学习先进经验，创新工作举措，使我院各项工作再上新台阶，为卫生事业健康持续发展作出新的更大的贡献！淮阴区吴集卫生院2018年12月3日
