医疗安全典型案例警示教育

根据xx卫生健康委员会的通知，为加强安全生产宣传教育和提升医疗服务质量，我们将通过医疗安全典型案例教育来强化医院安全生产和应急管理意识，提高公众安全意识，同时也加强业务技术的学习和提升，规范医患沟通，减少投诉和纠纷，预防医疗差错和事故的发生。案例1：经验不足酿大错患者刘某因月经量多伴经期延长、下腹胀痛于2018年12月27日就诊我院，经B超检查后被诊断为“子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤”，并收住院治疗。12月28日，在腰硬联合麻醉下行经腹全子宫加双附件切除术，手术顺利。但在术后7天，患者的刀口拆线后裂开，住院医师未及时处理，导致患者家属不满情绪激动。医院组织专家讨论，发现住院医师对伤口愈合缺乏经验性评估，对采取的拆线方式选择盲目；住院医师的应急能力和沟通能力较差；分析刀口裂开可能是脂肪层液化造成，但在术前、术中、术后均未告知患方。因此，医院对科室进行整改并给出改进措施，同时对相关人员进行处罚。案例2：态度恶劣遭谴责此处删除明显有问题的段落。经过医疗安全典型案例教育，我们深刻认识到医疗安全的重要性，将进一步加强医院安全生产和应急管理意识，提高医疗服务质量，规范医患沟通，为患者提供更加安全、优质的医疗服务。

患者申某，男，55岁，因高血压脑出血于2018年12月16日入院治疗。病情危重，进行了脑科手术和气管切开。术后一个月，患者仍处于昏迷状态，但病情趋向平稳。患者平时的体温为37.5℃，血压偶尔偏高，药物控制在150/90mmHg左右。2019年2月2日，主治医生建议更换气管套管，并请耳鼻喉科医生会诊并更换气管套管。然而，耳鼻喉医生没有与家属进行良好沟通，也没有告知家属更换套管可能发生的风险和并发症。医生的工作态度恶劣，动作粗劣，不听家属提醒，导致患者呛咳、憋喘、抽搐、呕吐。患者抢救了一个小时未见好转，再次将套管换回，转到重症监护室治疗。患者多日高烧不退，持续抽搐很难控制，生命体征不稳，病情危重。经过市医患调解委员会组织专家讨论，提出以下意见：（1）工作人员情绪工作，态度恶劣，应在全院周会上深刻检讨；（2）三级医师向患者家属诚心道歉；（3）对该医生就工作态度给予警示教育，扣除本月奖金，并将此事件记录本人医德医风和年终考评；（4）科室就工作态度做出整改；（5）赔付患者监护室治疗费6000元，根据相关规定给予科室相应处罚。患者王某，女，30岁，因“呕吐及腹痛”到医院外科就诊。由于是临下班时间，医生考虑让患者住院后再详细检查，以“腹痛原因?”收住院。

住院后，接诊医师查体，患者提供平时月经无规律，结婚已三月，当月无月经，医生疑为“宫外孕”，送尿检并邀请妇产科医师紧急会诊。交接班时间，妇产科医师在忙，没及时会诊。外科医师忘记交班，忽略了新病人。夜班医生也没有详细查看患者。夜间，病患腹痛加重，夜班医生再次请会诊，经检查发现输卵管破裂，急症手术，但因内出血过多休克致死。家属以“漏诊、延误治疗”将医院告上法庭。经鉴定，对于患者死亡，医院负主要责任。法院认定：外科医师已怀疑患者为宫外孕，诊断及初步处理无过失，已请示会诊，但输卵管破裂大出血，被告是在外科医师下班后突然发生，其“有应注意、并能注意、而不注意之过失”，妇科医师没来又没派人会诊，犯有“过失致死之罪”。对死亡该院负主要责任，判决各项费用133.7780万元。外科医师、妇产科医师分别处以6个月以上、2年以下有期徒刑。在第一篇文章中，我们看到了一个医生的不专业行为，导致患者的病情恶化，甚至危及生命。市医患调解委员会组织专家讨论后提出了一系列的建议，包括对医生的惩罚和对科室工作态度的整改。在第二篇文章中，我们看到了医疗事故的严重后果，因为医生的疏忽和不专业行为，患者最终不幸去世。法院认定医院负主要责任，并对医生进行了相应的处罚。

这两篇文章提醒我们，医生必须要专业、认真、负责，而医院也应该加强管理和监督，确保医疗质量和患者安全。李某，女，33岁，因咯血3天住进呼吸内科，入院查体呼吸音粗，其他无异常。胸部CT显示右中下肺叶近外侧有片状磨玻璃状模糊影，诊断为肺部感染并咯血，开始抗感染和垂体治疗。5天后的生化检查显示血钾2.9mmol/l，血钠107mmol/l，因此进行补钾和补钠治疗，次日血钠恢复到135mmol/l。由于咯血量大且治疗效果差，患者接受了“右肺下叶切除术”，手术后咯血停止。然而，术后3天患者出现精神不振、乏力、食欲不振等症状，补钾和补钠后又出现嗜睡，第4天出现抽搐，于是被转到神经内科。患者出现昏迷状态，瞳孔等大，光反射存在，出现“玩偶眼”症阳性、四肢肌张力低、口角不规则抽搐等症状。颅脑MRI显示双侧基底节及脑桥稍长T1及长T2异常信号，豆状核和尾状核清楚。神经内、神经外讨论无法确定昏迷原因，但考虑炎症或变态反应性疾病。患者家属对治疗结果提出异议，并起诉医院。第一次鉴定认为这不属于医疗事故，但指出医院存在垂体后叶素的应用程序、用法、用量错误、患者用药后医嘱没及时停药、严重水电解质失衡与治疗有关、严重水电解质失衡的情况下行手术治疗时机不当、术后昏迷时医护不当、纠正低钠速度过快、昏迷后应用了脑病患者慎用的药物等问题。患者家属对此鉴定结果不满意，重新申请再次鉴定。第二次鉴定认为这是二级乙等医疗事故，指出医院存在止血药应用不妥导致低钠血症发生、补钠过快导致中央髓鞘溶解症的发生、医务人员对中央髓鞘溶解症病的认识不足、患者未得到正确治疗等问题。