【摘要】

目的：阐述“互联网+”慢性病管理的应用模式在国内外发展现状，探索适合我国国情的应用策略。方法 本文以互联网医疗、慢病管理为关键词，检索国务院网站、国家卫生健康委网站、国家统计局网站、国家医疗保障局网站、中国知网、万方数据库，汇总相关文献内容，结合相关数据，与国外医院对“互联网+”慢病管理的应用进行对比研究。综合分析我国互联网+慢病管理的应用情况与存在问题，并基于以上提出适合我国国情的意见与建议。 结果 近年来，我国在慢性疾病的管理上，尤其是利用“互联网+”健康医疗对慢病管理科技支撑与赋能取得了一些成绩，但依然存在一些亟待解决的问题。结论 互联网+慢病管理需要更新不断优化与丰富，制定合理化定价体系，优化中老年人使用方式，加速医保对接与信息互通，促进健康中国的目标实现。

关键词：慢病管理；互联网医疗；国内外模式；应用与思考

The application and thinking of "Internet + chronic disease management" in hospital outpatient department

Zhang He （2020215053, Class 203, School of Hospital Management, Tsinghua University）

Abstract: Objective This paper expounds the development status of the application mode of Internet + chronic disease management at home and abroad, and explores the application strategies suitable for China's national conditions。 Methods Taking slow Internet medical treatment, disease management for key words, search web site under the State Council, the national health council website, the National Bureau of Statistics web site, the national health insurance bureau website, China hownet, a database of ten thousand, the related literature summary content, combined with the related data, and foreign hospital outpatient service for the application of the Internet and chronic disease management。

Results In recent years, China has made some achievements in the management of chronic diseases, especially the use of "Internet +" health care to support and enable the scientific and technological management of chronic diseases, but there are still some problems to be solved。 Conclusion Internet + chronic disease management needs to be updated, optimized and enriched, develop a reasonable pricing system, optimize the use of the elderly, accelerate the connection of medical insurance and information exchange, and promote the realization of the goal of Healthy China。

Key words: chronic disease management;Internet medical treatment;Domestic and foreign models;Application and Thinking

【正文】

1 研究背景和意义

1.1.研究背景

目前人口老龄化的问题已经成为全球共同的社会问题，随着医疗技术的提升，以及生育率的下降，老龄化的问题将持续且深入发展。据国家统计局发布的第七次全国人口普查最新数据，2020年我国60岁及以上人口为26402万人，占18.70%（其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%）[1]。人口数量红利进入尾声，人口老龄化逐步加速，2021到2030年间，劳动年龄人口总量和比例将继续以较快速度降低，人口抚养比也将继续提升，由低人口抚养比带来的人口数量红利逐步进入尾声。在“十四五”期间，我国将从轻度老龄化迈入中度老龄化。随着第二次生育高峰出生的“60后”群体步入退休年龄，老年人口增长速度将明显加快，到2030年占比将达到25%左右，其中80岁及以上高龄老年人口增加幅度更加明显。我国人口发展进入新阶段，我国人口发展出现重要转折性变化，即人口总量增长势头明显减弱，以人口老龄化为核心的人口结构性矛盾日益突出[2]。

慢性疾病作为对老年人身心健康危险的重要原因，高血压、DM等疾病是较为常见的，其中老年人的患病率高达53.2%与20.2% [3-4]。由国家卫生健康委员会发布的关于《中国居民营养与慢性病状况报告》其中数据显示，我国慢性疾病患者超3亿人，高达533/100000 的死亡率，占全部死亡人数百分比为86.6%，慢性疾病占总体疾病负担达到70%，这一数据高于全球总体水平[5]。随着我国逐渐进入深入老龄化社会，慢性病群体日益庞大[6-7]。根据流行病学研究数据分析，在中国老年人 14 种慢性病患病情况中，患病率居于前 3 位慢性病依次为关节炎或风湿病、高血压、胃部疾病和心脏病，患病率均 >20 %[8]。

近些年，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[9]等政策，要求落实分级诊疗制度，健全“互联网+医疗健康”连续服务体系，积极探索为慢性病患者提供居家护理服务[10]。

1.2.研究背景

通过对“互联网+”慢病管理在国内外慢病管理中的应用现状进行探讨，并对其在我国慢病管理中的应用和推广予以展望，以期促进“互联网+”慢病管理的应用与发展。本研究在介绍国内外“互联网+慢病管理”的应用与思考的基础上， 结合我国当前社会宏观政策环境、支付能力、患者需求等方面对“互联网+门诊慢病管理”的应用进行分析， 为进一步推动和实施“互联网+慢病管理”建设提供借鉴。

2 文献综述

2.1名词解释

2.1.1慢病与慢病管理

慢性非传染性疾病(non-communicable chronic disease，NCD),简称慢病，是指病情持续时间长、发展缓慢的疾病，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病及恶性肿瘤四大类型。慢病通常具有发病隐匿、潜伏期长，愈后差、易复发等特点，并伴有严重的并发症。但慢病为有规可循的疾病，受先天遗传和后天环境等因素共同影响，需要长期跟踪管理[11-12]。

慢病管理是指从事慢病治疗与预防的相关人员对慢病患者提供一个全面、主动及有效的管理。通过慢病管理，患者获得更好的治疗，降低并发症的发生率，减轻疾病引起的各种症状和负担，提高生活质量及生存期[13]。慢病管理模式符合现代主流的医学模式，其中包括传播医药学相关知识以及对各种危险因素进行干预，在为患者提供科学健康指导以及人文关怀的同时，对患者生理、心理以及社会因素也进行多方位的综合性干预[14-15]。

2.1.2慢病管理模式

慢病管理（chronic disease management，CDM）通过组建相关医疗团队，成员包括专业医生、专科护士、药师、营养师、运动康复师等，为慢性病患者提供主动、全面、完善、连续的服务，以达到促进健康发展、延缓疾病进程、降低伤残率等目标的一种科学管理模式[16]。

2.1.3“互联网+”慢病管理的含义

《关于2014年国民经济和社会发展计划执行情况与2015年国民经济和社会发展计划草案》的报告中首次提出了“互联网＋”的概念：“互联网＋”代表一种新的经济形态，即充分发挥互联网在生产要素配置中的优化和集成作用，将互联网的创新成果深度融合于经济社会各领域之中，提高实体经济的创新力和生产力，形成更广泛的以互联网为基础设施和实现工具的经济发展新形态[17]

“互联网+”慢病管理是指利用“互联网+”的理念结合移动开发技术，医者通过分析、实践并总结出远程慢病管理的流程，设计出一套具有医护端和患者端的“互联网+”慢病管理平台，患者可自行完善有关信息，及时反馈，形成固定的管理模式[18]。

2.2国外互联网+慢病管理应用情况

2.2.1国外的慢病管理模式

通过检索PubMed数据库、搜集国外CDM模式资料可以发现，国外 CDM 模式主要有慢病照护模式（Chronic care mode，CCM）、慢病自我管理模式（Chronic disease self-management，CDSM）、延续性护理模式（Transitional care mode，TCM）和英国CDM系统模式；还有一些模式常和以上主要模式相配合，如同伴支持管理模式（Peer support programs to manage chronic disease）、专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-led group visits）和同伴辅导等[19]。

2.2.2国外“互联网+”慢病管理应用现状

国外慢病管理模式具有起步早、发展速度快及发展较我国成熟等特点。基于“互联网＋”的慢病管理模式已广泛应用于包括高血压、糖尿病、癌症、肥胖、失 眠症等在内的多种慢性疾病之中。Agarwal Payal[20] 等开发了BlueStar应用程序，由患者辅 导、专家分析系统、临床决策支持和社会参与４个部分组成，主要用于２型糖尿病患者的血糖自我管理，医护人员可通过该App实时监测患者异常血糖值，指导患者调整用药方案、改善生活方式，降低糖尿病治疗和护理成本。Gokce[21] 等建立的C3-Cloud system应用程序，是一种智能化临床信息系统，该系统通过定期评估、诊断测试和治疗的方式，帮助护士智能办公；通过持续监测进展和信息共享，使医护、护护、护患之间信息得以安全、有效传递；还可以在遵循临床指南建议的基础上通过为慢性病患者制定个性化的护理计划，对慢性病患者进行系统管理，以满足慢性病患者的个性化需求。

2.3国内“互联网+”慢病管理应用情况

2.3.1国内的慢病管理模式

我国慢病管理起步晚，目前主要有三种方法：生物医学管理方法、认知行为和心理干预，但均尚未成熟[22]。我国CDM模式主要为慢病信息监测系统模式、CDSM、社区慢病健康管理模式和社区慢病临床路径管理模式等[11]，总体呈现出生理干预、心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，确立了“政府领导、全民参与、预防为主、防治结合、积极启动、稳步推进”的指导思想，力争做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防（三级预防即临床预防）的结合[23-24]。

2.3.2国内“互联网+”慢病管理应用现状

2015年的国家政府报告首次提出“互联网+行动计划”。2017年，国务院办公厅关于印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》也指出：慢病管理要增强科技支撑，促进监测评价，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用的关键技术[25]。目前，已有不少应用“互联网+”的理念及科学技术手段对传统慢病管理改造创新的例子。刘洋等[26]开展网络问卷调查，对移动医疗APP下载量、慢病管理类A功能以及移动医疗APP知晓度进行调查分析，结果显示慢病管理类APP下载量较低，且这类APP还处于探索阶段，亟需投入更多精力与物资完善，并做好推广以提高人群知晓度和扩大使用人群。胡翠莲等[27] 采用自主开发的“肺癌患者随访系统”对60例肺癌患者进行调查，结果显示采用该系统随访的30例患者骨髓抑制检出率及回院接受化疗比例均高于对照组，研究者认为该系统可以及时提醒患者化疗进程以进行规范的治疗，有助于提高化疗疗效和生存质量。徐俏俏等[28] 基于互联网建立“医院—社区—家庭”综合管理模式，针对患者化疗间期延续治疗中出现的问题进行系统诊疗，可确保肿瘤患者整体化疗周期完整，使肿瘤患者于化疗期间得到系统调护，从而降低肿瘤的复发率和病死率。综上，由“互联网+”慢病管理衍生出的一些移动医疗APP、医患交流平台等新兴技术在很大程度上推动了慢病管理的发展，尤其对长期需要随访的患者而言，这类平台不仅可以缓解门诊就诊压力，随时随地咨询，节约就诊时间和医疗资源；对于医生而言还可以更便捷地进行随访工作，及时控制患者病情变化[26]。

3 研究方法

本文采用文献研究法对国内外“互联网+”慢病管理应用进行研究分析

3.1.1确定研究目的和问题

确定研究的目的和问题，即医院门诊“互联网+慢病管理”的应用与思考，进而确定文献收集、整理、解读及分析的侧重点和方法。

3.1.2文献收集

首先，确认文献的内容范围、时间范围和文献的类别。其次，做好收集文献和描述文献的准备工作，设计文献的收集和描述大纲。最后。根据已拟定的研究方案和目的，进行文献收集。本文主要文献收集来源为检索国务院网站、国家卫健委网站、国家统计局网站、国家医保局网站、中国知网、万方数据库等平台。

3.1.3文献的整理

将搜集到的原始资料系统化、条理化、简明化系统化，从而揭示研究资料的本质及内在规律。

3.1.4文献的解读

分两个阶段，第一个阶段是浏览，争取在较短的时间内能够简单了解整理好的文献的基本内容和待点；第二个阶段是精读，即理解性阅读。通过精读，深入理解和掌握文献中对研究有价值和意义的内容，同时要做出正确而客观地评价。

3.1.5文献分析

本文主要从定性分析的角度，主要采用比较法。

4 结论与问题

4.1结论

4.1.1我国互联网+慢病管理应用发展迅速

目前我国慢性疾病管理的应用已经在高血压及糖尿病等疾病中展开，并且取得了不小的疗效，既改善了人民群众的生存质量。“互联网+”的加入更是大力推动了慢病管理的发展，个体化诊疗与大数据结合，更加注重患者价值[29]。

2016年3月18日，由天津医科大学代谢病医院和医指通互联网医院集团合作建设的“天津医科大学代谢病医院医指通患者服务中心”成立，标志着我国首个互联网慢病服务平台正式启动,医指通慢病患者中心成立后，将平均缩短每位患者1?2个小时就诊时间，特别对于外地患者更是节约大量的求医就诊时间，真正做到为患者省时、省力、省钱。该中心首了创慢病一站式医疗服务解决方案，除了提供免费的挂号、分诊、导诊、药品咨询、诊前咨询、院后随访等基础服务外，也为有特殊需要的患者提供个性化的健康管理服务，包括“健康行程安排、医疗知识提示、交通安排、医院周边酒店预订、营养饮食、陪诊服务、健康档案管理、病历复印快递、健康追踪”等20多项定制化健康管理服务[30]。

四川省人民医院从2016年起便着手开展慢病患者的分流和管理，多年的实践积累了丰富的经验。在此基础上，2020年起，借助互联网医院，四川省人民医院建立起全人、全程、全周期的慢病管理新模式，为大型三甲医院慢病管理蹚出了一条全新的道路[31]。

由国家卫生健康委发起的家庭医生签约服务，现已搭建了一套相对完善的“互联网+”社区卫生健康管理服务体系，针对高血压、DM 均设立了规范化的管理目标， 各级地方政府和基层医疗机构也结合实情开展了慢性病互联网医疗服务，如北京、上海、厦门、无锡等。2016 年，宁光院士和中国医师协会内分泌代谢科医师分会发起了国家标准化代谢性疾病管理中心( national metabolic management center，MMC)，以一个中心、一站服务、一个标准为理念， 推行DM标准化管理，病人通过“MMC 管家”APP进行健康评估、预约复诊、查看检查结果和家庭数据记录等。2019年，中国高血压联盟发起了智慧化高血压诊疗中心( intelligent hypertension excellence center，iHEC)，运营管理模式同MMC，但大部分信息由医护人员在工作站填写， 病人使用微信上传血压、在线咨询、浏览知识和疾病信息，操作更简单、快捷[32]。

全国多地开展多模式服务，推进慢病分级诊疗，如上海“1+1+1”模式、厦门“三师共管”模式、MMC“1+X”模式、北京大学第一医院糖尿病共同照护模式[33]、四川大学华西医院糖尿病分层分级管理模式[34]、东南大学附属第一医院糖尿病及并发症筛的防管理模式等， 是利用互联网、物联网、可穿戴设备等实现预约复诊、在线问诊、健康教育、电子健康档案、检验报告、疾病风险评估、饮食运动管理、病情监测、线上支付、线上购药、远程会诊、双向转诊、检查及入院预约等多学科的慢病管理服务，大大节约了病人就医时间，提升了就诊体验[32]。

4.1.2我国医院“互联网+”慢病管理工具正在广泛被应用

4.1.3李佳[35]对81 例老年高血压病人给予基于微信群、公众号的“互联网+”医院-社区一体化慢性病管理，6 个月后干预组的血压、焦虑和抑郁评分下降幅度， 服药依从性、高血压知识、生活质量评分均优于常规管理组。SUN 等[36]对47例老年T2DM病人使用手机mHealth 系统管理6个月，发现其餐后血浆葡萄糖、HbA1c水平均低于对照人群 ( 10. 62 mmol /L 比 12. 19 mmol /L、6. 84% 比7. 22%)。黄静雯[37]对18608例慢病的患者的互联网技术支持的新型健康管理的平行对照实验，结果显示，通过实施为慢病患者提供互联网技术支持的新型健康管理模式在戒酒率、戒烟率、健康知晓率、体质量达标率和饮食达标率方面均有显著提升，可以帮助慢病患者进一步认识自身疾病，使其健康状况改善，同时可协助患者养成良好的生活习惯和饮食习惯。互联网+慢病管理的模式在慢病患者管理中应用效果明显，不仅可以帮助患者养成良好的生活和饮食习惯，提高健康知晓率，而且能够改善紧张的医护患关系，促进满意度的提高，值得采纳与推广。

4.1.4国家层面肯定互联网+医疗地位，医保支付方加速入场

为适应“互联网+医疗健康”发展，合理确定并动态调整价格、医保支付政策，2019年8月30日国家医保局发布《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保政策的指导意见》；为方便广大参保人员疫情期间就医购药，减少人群聚集和交叉感染风险，加强防疫工作，2020年3月2日， 国家医保局、国家卫生健康委联合发布《国家医保局国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，相关政策文件发布，促使互联网+慢病管理的支付保障。

4.2问题

4.2.1我国互联网+慢病管理应用工具较少一

对于互联网慢病管理来说，虽然多维度的数据收集和积累是慢病管理服务的核心基础，但单纯的数据并不能帮助患者达到缓解甚至控制病情的目的。因而如何在数据基础上进行慢病管理的设计才是互联网慢病管理机构的核心竞争力。根据2019年中国健康管理协会发布的慢病管理方案规范来看，仅仅做到临床疾病指标（如血压、血糖等）给出临床及生活中的建议并不能满足管理需要[38]。目前互联网医疗端仅可进行医疗咨询、轻症复诊、复诊处方、用药咨询等基础功能，可以在线上端使用的功能有待开发和丰富。

4.2.2我国互联网+慢病管理付费意愿较低

用户对慢病咨询付费意愿低，依赖线下或线上其他服务，据2016年慢病管理论坛的一项公开资料显示，只有28%的用户愿意为慢病管理付费且67%的用户付费意愿低于500元/年。因而目前中国互联网慢病管理仍以交易类盈利为主，在评估用户个人健康状况及健康管理需求后，向其出售药品器械、医疗监测仪器、相关慢病食品、保健品以及慢病医疗保险，这样的商业模式难以单独存在，需要依赖于基础医疗机构、商业保险或药店之上[38]。

4.2.3互联网端使用工具不方便中老年人使用

在互联网快速发展的时代，互联网医疗的功能也日新月异，这让很多中老年人都不能适应这么快的变化。而目前的互联网医疗使用工具如APP、小程序，使用操作需具备一定的操作技巧，这对于中老年人的操作使用不便利，将直接影响慢病管理的感受与效率。沈小雨[37] 对8例老年T2DM病人进行手机和智能监测装置管理，发现老年人平均需经过≥3 次的学习才能完全学会整套系统的使用，在连续 30 d的监测过程中，数据缺失率为 11. 67%。四川大学华西医院对9例老年DM病人使用APP 管理6个月，发现互联网医疗虽可为复诊、慢病开药、居家管理带来便利，减少就医相关花费，但仍存在大部分老年人无法单独熟练操作系统而忽略重要信息，发生应急事件( 如高血糖、低血糖) 需立即到医疗机构就医时无人陪伴等问题[32]。

4.2.4我国互联网+医保支付政策仍在探索期

目前我国医保付费端根据各地区的不同情况，由各根据本省情况进行价格标准设立；各地区执行标准不统一，互联网端可以医保支付的项目较少；互联网关于诊疗、用药的监管体系和制度有带完善。

5 意见与建议

5.1丰富与完善“互联网+”慢病管理方案与工具

管理方案需要全方面考虑患者病史、心理、行为危险因素等多重因素，再结合环境，才能为患者制定多维度的有效的具体方案[39]。“预约挂号”、“在线问诊”“报告查询”、“门诊缴费”等基本功能是消费者最常用的功能，互联网医疗应完善这些服务功能体系，让其操作更简便、更流畅。当这些基本功能更健全，互联网医疗的消费者数量可获得新的增长点。互联网医疗行业应该清楚自身定位，做好慢病管理的良好平台，对接好急性病症的线下诊疗机构。同时完善沟通方式，使病情沟通更顺利、便捷。

5.2制定合理的定价水平

根据多方因素考虑价格水平，参考线下诊疗的价格水平制定合理的线上诊疗价格水平；分析线上与线下的诊疗产生成本的区别制定价格水平；同时根据医院所在区域平均收入水平，使得线上诊疗的价格尽量与线下诊疗持平或略低于线下诊疗，提升用户的消费医院和使用习惯。

5.3优化中老年患者的互联网工具使用指导与宣传

互联网端信息化服务平台或APP的功能模块推出“中老年人模式”，应有操作导航、简化操作程序、放大字体并使用色彩标注以此提升诊疗效率。改善慢病中占比最高的中老年人的使用体验；加强对中老年人慢病管理的健康教育与慢病管理软件的使用指导，提高用户使用意向。

5.4建立完善全民健康信息体系，加快医保支付与数据互通

加快医保信息系统与全民健康信息平台的对接，实现医保数据与医疗健康数据互通共享；继续扩大联网定点医疗机构范围，逐步将更多基层医疗机构纳入异地就医直接结算；大力推行医保智能审核和实施监控，将临床路径、合理用药支付政策等规则嵌入医院信息系统，实现事前提醒、事中监督、事后审核，严格要求医疗行为和费用监管。

参考文献