护理质量改进提灯项目”典型案例展示

导言

国家卫生健康委医院管理研究所近年来持续开展了“护理质量提灯项目”典型案例的征集、推广和交流活动。迄今已有各省（区、市）护理质控中心推荐案例逾1000项，从中推选出典型案例共23项。年度典型案例在当年中国护理质量大会上展示，希望籍此达到推广质量改善经验，凝聚专业力量与智慧，培育全员参与的质量文化。

本期首发的是在第五届中国护理质量大会上展示的“提灯项目”典型案例《护士驱动多学科协作改善CHF患者居家容量管理结局》，由南昌大学第二附属医院提供。该案例以护理主导的团队力量，围绕慢性心衰这一常见慢性疾病，抓住“因容量超负荷再入院“这一顽症，创建了”干体质量管理”一整套经验，让患者干体质量达标率由37.5%提高至59.6%，出院30天再入院率由26%下降至18.3%，平均住院天数由7.4天缩短至6.3天，住院费用由1.3万元降至1万元。改善了慢性心衰患者结局，降低医疗成本。

护士驱动多学科协作改善慢性心衰患者居家容量管理结局

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure, CHF）因其高发病率、高病死率和高治疗费用，逐渐成为全球主要的公共卫生问题。容量超负荷是患者心衰失代偿发作住院（占62.7%）及心衰失代偿恶化的第一诱因，中国专家建议使CHF患者达到个体化最佳容量平衡状态，维持“干体质量”是治疗关键环节之一。

项目组回顾了2017年1月-8月数据发现，CHF患者出院后30天内干体质量达标率仅为37.5%，再入院率为26.04%。根据PIPOST构建循证问题，通过文献检索与证据评价，形成基于最佳证据的容量管理方案，用以规范CHF患者居家容量管理流程，改善患者健康结局。

1. CHF容量失衡特点与居家管理难点分析

导致出院CHF患者容量失衡的危险因素包括疾病因素、自我管理能力低下、依从性差，以及缺乏有效监管等。通过访谈25名各层级护理人员及医师，回顾分析2017年1—6月我院192名CHF住院患者（包括再入院）的数据，归纳出患者居家容量管理的难点主要包括以下几个方面。

①心源性疾病导致心脏功能和循环功能障碍，腔静脉和肺部易出现瘀血，身体出现乏力、呼吸困难和液体潴留等症状。

②出院后在饮食饮水管理、康复锻炼、自我监测、随诊等方面自我管理能力低下，心力衰竭加重而反复住院。

③缺乏基于最佳证据的居家容量管理方案。

④CHF患者对容量失衡的危险性、监测体质量和尿量相关认知不足，缺乏主动干预的意识。

⑤未形成多学科的专业管理团队和个体化需求评估的工具。

⑥出院回归家庭后没有监管体系的跟进。

2. 科学循证，制定与实施方案

2.1 组建护士主导容量管理团队

团队成员包括：1名护理部主任为方案负责人，1名心血管内科主任医师和1名心内科护士长负责方案指导；3名护士负责文献检索和证据质量评价；25名心血管专科护士、临床医生（心血管、营养、心理、康复）、药剂师以及医务社工等负责管理方案的全面实施和资料收集；此方案还得到护理学院导师的辅导。

2.2 证据检索与总结

围绕团队建设、患者和照顾者健康教育、出院计划和院外管理四个方面，总结证据如下：

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2.3 容量管理方案与实施

①建立CHF患者居家容量超负荷评价标准。出院前评估患者容量状态，动态确定 “干体质量”目标值，出院后动态评估患者瘀血症状、体质量改变等情况。

②确定团队成员职责，对护士和医务社工进行容量管理相关知识的培训。

包括心力衰竭相关知识、容量管理相关知识和技能、指南解读、随访系统“医为”和“健康乐”APP的维护与使用、基于最佳证据的居家容量管理方案等，并将此作为护士专科胜任力评价内容。

③建立CHF患者健康档案与教育计划，专科护士对患者（或照顾者）一对一，循序培训并制定“自强计划”。

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④对CHF患者进行医院-家庭过渡期护理评估，制定个体化出院计划。

过渡期护理评估包括患者和照顾者的自我护理能力、家庭功能和社会支持等情况。对于反复住院、自我护理行为差、年老独居者，由医务社工来到患者家中，评估居家环境、社区医疗资源等，结合现有资源提供支持，如心衰护理包、标准化体质量秤，联系社区医疗管理等。

出院计划基于临床症状、颈外静脉压力值、基础体质量，评估CHF患者容量状态，确定CHF患者“干体质量”目标值，并据此制定个处方。

⑤基于“互联网+”，进行线上线下居家容量管理随访；辅以微信平台、健康乐APP、互联网+自媒体推送多渠道心衰知识宣教；依托“健康乐”随访平台，开发CHF“容控日记”模块，动态监测体重、液体摄入量和尿量、心衰相关症状等。漏填、出入量失衡时，专科护士通过一对一线上指导（APP、微信、电话）；专人负责对接CHF居家容量平台，推出激励机制，实现患者每日打卡/APP登陆、填报等依从性要求。

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