护理表格在优质护理中的应用 主讲人：郝海燕 护理表格的特点 护理记录简单化、明了化,减少了护理书写的难度，减轻了工作量。 体现了专科护理特点，将重点项目放入其中，内容醒目，提醒护士及时观察并便于交接班。 增加了护理信息的收集，有利于对病情的客观描述，便于管理者质量评估。 护理工作中常见的几种护理表格 患者入院评估表 围手术期患者护理观察评估表 健康宣教表格 自理能力评估表 危险因素评估表 压疮评估表 入院评估表 病人入院评估表的设计：入院评估是护士对病人在入院时和入院前一段时间的身体状况、心理状态以及社会适应能力的评估。其目的是建立病人健康状况的基础资料，为分析、判断和正确做出护理诊断、提出护理问题提供可靠的依据， 同时为护理科研积累资料、提供指引。 设计原则：①能系统、全面、准确地反映病人的情况。②有保存价值。③有法律依据作用。④力求操作简便，省时、省力。 可改进的内容 增加主诉内容 家族史增加具体的疾病种类，包括高血压、冠心病、遗传病、糖尿病、肿瘤、 癫痫病、精神病、传染病等 增加对疼痛的评估，如疼痛的评分 睡眠类型增加正常、失眠、多梦、梦游、时间增多、时间减少、早醒。 将入院评估表和自理能力及危险因素评估表合并为一张表 围手术期病人护理评估观察表 通过对患者评估，了解手术患者基本的现状和护理服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据 择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成,急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成,特殊情况除外。

可改进的内容 术前增加阴道准备情况 术后增加阴道流血情况的评估 患者健康宣教表格 增加健康宣教临床路径表格，见样表 患者宣教登记表内增加功能锻炼项目 3.1通过使用护理评估表，使护士能以病人为中心开展各项工作，提高围手术期病人的护理质量。例如：病房责任护士在手术前除进行常规的备皮、清洁等护理外，还根据护理单要求，向病人介绍手术医生情况、手术室情况及手术大概过程，教会病人床上排便法，了解病人术前的各种问题，尽可能消除病人的各种疑虑及紧张情绪，使病人安心、放心地迎接手术。这也是对病人进行心理护理所做的卓有成效的尝试。病房护士在术后按病人的需求及护理单上项目的要求，进行全面周到的护理，从而完成以病人为中心的围手术期护理。 3.2避免术前准备的遗漏现象，确保了病人手术的顺利进行。由于护理评估单上逐项明确了护士术前准备的内容，从而杜绝了因护士经验不足，或新入院病人、手术病人多等原因造成的术前遗漏现象， 3.3规范了外科的护理工作内容。外科护士因年资、经验和能力的不同，在围手术期的护理中，存在着较大的随意性，护理的内容因护士而异，而护理评估单所设项目，均是经过反复论证，具有科学性、实用性和可操作性。

因此，外科护士均能按项目为病人进行规范的护理。 另外，病房护士在书写护理记录时，常因过多的描述性记录而花费大量的时间，且往往会出现描述不清或记录不全的现象。使用护理评估单后，只需填写数字或打钩，简洁、明了、规范，大大缩短了护士用于书写的时间，使她们把更多的精力和时间投入到为病人做临床护理工作中去。 3.4改善了护患关系，提高了病人的满意度。护理评估单的使用，增加了护士与病人之间的交流，增强了病人对手术的信心，改善了护患关系。 * * 护士长：责任护士： 科主任：联系电话:主管医生:联系电话： 如果您的疼痛达到如第3图所示，请及时告诉我们，以免影响您的治疗，及康复 备注： 剧烈疼痛，哭泣 疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠 患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受; 有轻微的疼痛,能忍受 有一点疼痛; 非常愉快,无疼痛 说明 9—10 7—8 5—6 3—4 1—2 0 分值（分） 表情图 疼痛评分图 *