1、儿科医疗风险及纠纷防范,1,儿科医疗纠纷特点（1）,家长对儿童的生命健康特别重视，容易引起家属的剧烈情绪反应，产生医闹 案例 一名11个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵26小时。,2,儿科医疗纠纷特点（2）,儿科医疗纠纷案件容易形成巨额赔偿诉讼 案例 2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。,3,儿科医疗纠纷特点（3）,儿科医疗纠纷处理难度大 索赔额高，
2、医患双方难以达成和解协议 儿童病人就诊经历简单，缺乏医疗检查资料 病程短，病情变化快，病历记载简单，在举证责任导致的诉讼规则下，医疗机构难以举出有效的证据 郑州阑尾炎患儿死亡后引发的系列诉讼,4,儿科医疗纠纷常见问题（1）,关于儿童病人的法律定位 未成年人，婴儿是无民事行为能力或者限制民事行为能力人 监护人签字 监护人职责 监护人陪护 病人住在医院，医院仅有看护义务，没有监护权,5,儿科医疗纠纷常见问题（2）,陪护告知 签署陪护告知书 为什么要设立陪护 陪护人的条件 陪护人的职责,6,儿科医疗纠纷常见问题（3）,输液风险告知 开放静脉通道部位的特殊性 头皮血管输液可能存在的风险 发生液体渗漏可
3、能对患者造成的损害 陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关,7,儿科医疗纠纷常见问题（4）,外出检查 包括在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,8,儿童病人的特殊情形,未婚先孕的处理 未成年病人的隐私 未成年人抽血 儿科病人留大小便标本 儿科病人服药 病房安全管理,9,儿科病房安全管理,儿童病床的安全隐患 病房中的各种设施中的安全隐患 病房内紫
4、外灯开关的设置 儿童玩具的安全隐患 护士操作后要及时清理治疗用的医疗器械，尤其是针筒、针头等,10,误诊及其法律责任（1）,误诊是儿科医疗纠纷最常见的形式 案例 一个高中学生因为腹痛、腹胀、没有大便等症状，到北京一家三甲医院就诊，1个月内就诊10月次，不能确诊，最终死亡。 死后病理解剖确诊，患者死于假膜性结肠炎、中毒性巨结肠,11,误诊及其法律责任（2）,医疗服务行为及法律实质 服务合同及医疗服务合同 医疗服务合同是否违约主要是看医方在给患者提供诊疗活动的过程中是否尽到其应尽的义务 是否考虑到各种常见的可能疾病 是否实施或者拟实施各种常用的有效的检查手段 误诊不一定承担法律责任,12,误诊及其
5、法律责任（3）,考察医院是否尽到其法定义务的依据 首次病程记录 主要诊断的诊断依据 鉴别诊断及依据 拟实施的诊疗计划 三级查房记录中有关病情分析的内容 危重患者必须要有副主任医师以上职称的医师的查房记录,13,药物使用方法不当,儿科病人使用药物的种类、方法都有非常重要的要求 这类问题一旦出现，医院非常被动，在举证责任倒置的诉讼制度下，医方如果不能够举证说明患者的损害后果与医方的不当医疗行为有因果关系，医方往往要承担不利后果。,14,止泻宁药物使用不当案例,患儿于2天前因腹泻而用止泻宁1#Tid po，共服5日后于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。药房误将止泻宁发为1片，每日3次口
6、服，共服5片后，于2004年8月3日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用剂量过大下午4点多钟到门诊部输液治疗，晚8点多钟，患儿已恢复精神状态良好，8月4日患儿又出现精神不好，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，8月5日患儿无明显异常回家观察。 一年后诊断患者患脑瘫。 根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。2岁以下小儿应禁用。 诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用80余万元。,15,强制实施母乳喂养后患儿出现脑瘫案例,安徽高级人民法院在2006年开庭审理了一起由最高人民检察院抗诉的医疗纠
7、纷案件。 案例 该案患儿在出生后，由于医院推行母乳喂养，但是不注意进行医学的观察和护理，实际上，产妇在生完孩子后没有奶水，致使该患儿48小时内没有进食任何营养食物，导致低血糖，一年后诊断脑瘫而发生纠纷。,16,丁胺卡那使用后出现耳聋的案例,案例 患儿因感冒等到江苏某乡镇卫生院就诊，医师开具丁胺卡那让患儿服用。后患儿在医院诊断“双耳全聋”。家属认为是医院不当医疗行为导致的，因而发生长大10年的诉讼。 在2003年央视的“315晚会”上，宣布，该案最终患方胜诉。,17,儿科骨折病人案例,1999年8月27日，白某因摔倒造成左股骨中段骨折住入开封市某医院接受治疗。同年11月10日在接受床边摄片时，原
8、骨折处骨痂再次分离。白宇诉称系在摄片时被医务人员粗暴拉断，且在随后的复位治疗中存在严重缺陷。而院方则辩称：白某曾于1997年7月因高坠造成该部位首次骨折，经手术内固定治疗，在拆除内固定八个月后因一次普通滑倒造成患处再次骨折；系因长期卧床，骨质遭到严重损害，骨皮质变薄，髓腔增大，故诊断为病理性骨折。 1.鉴定的关键证据X线片被患方取走，难以就医院重新复位和固定针固定的位置是否恰当进行判断。 2.从病历资料来看，造成该处软组织感染溃烂是由病人用不洁竹棍抓痒和长期石膏固定引起，此为石膏固定后常见并发症。,18,早产儿吸氧后发生视网膜病变案例,2003年4月17日5月24日，原告陶某某因系“早产儿、极
9、低出生体重儿、新生儿硬肿症”（出生时30周左右，体重仅为1210克）到被告上海市崇明县某镇人民医院就医，住院38天，经鼻管吸氧等治疗。因“高危贫血、营养不良、肺部感染、生命垂危”转被告某医科大学附属医院就医，共住院71天（2003年5月24日8月4日），医院也给以吸氧等治疗，但是没有进行眼科检查及相关治疗。原告出院后于2003年8月11日到复旦大学附属五官科医院就诊，诊断为“早产儿视网膜病变”，且已到晚期，无法治疗。原告遂将两家医院作为被告向人民法院提起诉讼，要求赔偿其经济损失共计506658.83元。,19,防范策略,卫生部委托中华医学会2004年4月出台了早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南
10、 氧疗前的告知 氧疗中规范操作，控制氧的浓度，检测血氧饱和度 告知家属实施眼科筛查 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科视网膜病变的筛查，以早期发现，早期治疗。,20,儿童预防接种纠纷案例,珠海一名4岁的幼儿因高烧、咳嗽在某医院就诊，诊断为“双侧支气管肺炎、左肺门钙化”，复诊中在医师的建议下接种卡介苗。但护士在操作中误将10倍于正常剂量的疫苗注射于该幼儿体内，后患儿出现低烧、尿血、贫血等症状，接受近1年的抗结核治疗。 护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携带者,21,预防接种纠纷的处理,医院有过错的 按
11、照医疗事故处理条例及民法通则来处理 医院没有过错的 按照国务院预防接种管理条例按照预防接种纠纷来处理 强制接种、自愿接种 没有医院的责任,22,儿科医疗纠纷防范策略,加强医患沟通 增强医疗风险告知的意识 规范病历书写,23,加强沟通构筑医患互信医疗模式,当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 影响沟通的关键因素时间 改变行为模式，增强沟通效果 有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立,24,25,26,加强医患沟通,心术内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生
12、理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。 小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。,27,特鲁多医生的墓志铭,To cure sometimes； to relieve often； to comfort always 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰。,28,高危医疗纠纷病例识别,患者死亡者 低收入阶层的患者 孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者 在与医务人员接触中已有不满情绪者 预计手术等治疗效果不佳者 本人对治疗期望值过高者 对交代病情中表示难以理解者 有感染征兆或已
13、发生院内感染者,29,高危医疗纠纷病例识别,病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 住院预交金不足者 已经产生医疗欠费者 需使用贵重自费药品或材料者 由于交通事故有可能推诿责任者 患者选医师诊疗者 特殊身份的患者 其他可能引发医疗纠纷的情况,30,增强医疗风险告知的意识,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者
14、等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 民事案件案由规定（2011年版） 侵害患者知情同意权责任纠纷,31,医疗告知中需要强调的问题,医疗告知的全程性 所有医疗环节，所有医务人员，所有患者 医疗告知对象,患者本人,患者近亲属,医疗机构负责人,首选,保护性医疗，未成年， 精神病，昏迷,紧急情况,32,紧急情况下的医疗救治,第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思 不能取得患者及其近亲属意见
15、，医疗机构负责人批准 能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字 问题 是否存在来不及签字就需要急救的情况？,33,开始,34,患者死亡病例的处理,这类病例发生医疗纠纷的风险比较高 纠纷防范策略 及时书写相应的病历 告知及实施病历封存 告知患者家属尸体解剖事项,35,尸体解剖重要性的告知与记录（1）,尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。 对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。 医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患
16、者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。,36,尸体解剖重要性的告知与记录（2）,第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷 医疗机构履行告知尸体解剖的义务 告知的内容包括： 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限 尸体解剖的重要性 不进行尸体解剖可能面临的后果 将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书,37,尸体解剖重要性的告知与记录（3）,患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？ 患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断 强调医院诊断患者死亡原因的科学性 其他资料印证诊断，如病历,
17、38,尸体解剖重要性的告知与记录（4）,第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理 死因不明的举证应当在患方 医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉 少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断 应对策略 恢复或者修改死亡通知书,39,医院患者死亡通知书 患者家属： 患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。 根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。 特此告知 医院 年月日,40,尸体解剖重要性的告知与记录（5）,第三种情况：患
18、者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷 患者家属须承担死因不明的责任 医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。,41,医疗事故技术鉴定的主要依据,一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故 医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据 鉴定的实质 鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,42,医疗事故鉴定与病历的关系,某医院收治骨折病人发生猝死案例 患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。 鉴定认
19、为医院存在3项过失： 心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当 结论：一级甲等医疗事故，次要责任,43,执行医学文书书写规范,病历规范书写的内容及要求 按照规范性文件所规定的格式来书写病历 写入内容的要求 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求,44,医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容： 留观的重要性 不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任 记录并签字,45,知情同意书签署中的特殊问题 紧急情况的处理 选择治疗方式、手
20、术方式 家属代签字 患者或者家属按手印 变更手术方式，改变手术范围,医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）,46,医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）,患者或其家属放弃检查、治疗 告知内容 该项检查、治疗的必要性和风险 放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治 放弃检查、治疗的责任承担 记录并签字,47,医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）,患者未经医护人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出,发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。 外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。,48,遇患方不愿意签字如何处理（1）,如实记录所见、所闻、所交待的内容 2位以上的医务人员签字 司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。 可以将有关过程录音、录像,49,遇患方不愿意签字如何处理（2）,要善于找第三方人员做见证 其他患者或家属 警察,50,谢谢！,51,
