11月16日-18日，四川省医学会第十二次全科医学学术会议在成都召开。此次会议以“创新服务，质量提升”为主题，聚焦全科医学领域前沿理论和全科医学实践的重大问题，搭起全科医学学术交流平台。来自国内外的专家学者、四川省内及西南省市从事全科医学相关工作的医务人员参会交流。成都市成华区万年社区卫生服务中心全科医生蔡晓燕、向雨欣围绕基层慢病防治相关案例进行了经验分享。

慢病防控 居民在家门口有健康依靠

“基层具有‘家门口’的独特优势，是慢性病防控主阵地，是助力慢病防治落地落实的重点。”会议期间，成华区万年社区卫生服务中心全科医生蔡晓燕以《城市区域医疗服务联盟模式下的患者慢性病管理及双向转诊医疗病例1例分享》为主题，分享了该中心依托华西-成华城市区域医疗服务联盟优质资源进行的慢病防治案例。

据了解，在四川大学华西医院和成华区卫生健康局的指导下，该联盟发挥医院与社区卫生服务中心之间的桥梁纽带作用，积极推动、落实联盟的建立与发展，创新探索上下联动的“N+1+n”(临床科室—分级诊疗暨双向转诊办公室—基层医疗机构)联盟管理服务模式，“医院-区域”协同畅通转诊通道，服务转诊患者。

目前，在联盟的助力下，成华区基层医疗和公共卫生服务能力得到显著提升，基层的硬件设施和服务水平能够较好地满足人民群众的慢病防控需求，更好地助力“关口前移”。

因地制宜 构建慢病综合防控新格局

《“十四五”国民健康规划》明确提出了“加强国家慢性病综合防控示范区建设，到2025年覆盖率达到20%”“高血压、Ⅱ型糖尿病患者基层规范管理服务率达到65%以上”的远景目标。本次会议中，成华区万年社区卫生服务中心全科医生向雨欣围绕《高尿酸血症健康教育的研究进展》分享了该中心的探索及经验。

“中心有效统筹资源、整合力量，推动慢病综合防控工作提质增效。”向雨欣介绍，糖尿病往往与高血压、高尿酸血症、脂肪肝、肥胖等同时或先后出现，就像“一根藤上的七个瓜”，需要对患者给予更多的关注与了解。为促进糖尿病、高血压等慢性病的预防和治疗，让更多的居民了解疾病，做到早发现早诊断早治疗，该中心创新探索以高尿酸血症健康教育为切入口，结合“微网实格”治理体系，推进慢病防控。

在成华区卫生健康局的指导下，万年社区卫生服务中心建立了三个“微单元”服务进社区的具体思路：一是划定健康管理“微网格”，结合微网实格管理服务工作，建立了“镇街-村(社区)-微网格”三级慢性病管理网络服务体系；二是壮大健康服务“微团队”，为辖区相关工作人员、微网格员开展多层次、多形式、全覆盖的业务培训；三是优化健康干预“微措施”，严格落实高血压、糖尿病“两病”医保政策，同时结合国家基本公共卫生服务项目，通过对65岁以上老年人免费体检、“两病”患者免费体检和定期随访等方式提高服务群众质效。此外，该中心还结合医联体建设积极探索数字赋能慢性病防控相关工作，不断完善慢性病管理信息化平台，提升慢性病防控工作数字治理能力和智慧服务水平。

在此次会议中，该中心全科医生蔡晓燕分享的《“城市区域医疗服务联盟模式”下的患者慢性病管理及双向转诊医疗1例报道》被专家组评选为优秀病案三等奖、万年社区卫生服务中心获评优秀参会组织单位、优秀投稿组织单位。该中心相关负责人表示，将在成华区卫生健康局指导下，通过持续对辖区患者进行精细化的健康生活方式干预，不断推进医防融合管理，助力提升慢病患者健康水平。

华西社区报记者 彭戎 中心供图