我国已跨入老龄化社会，60岁及以上人口25388万，占总人数的18.1%。老年人慢性病高发，对疾病护理和养老服务的需求较大，失能、高龄、空巢老人增多，上门护理服务的需求也随之激增。

为积极应对人口老龄化和实施健康中国战略部署，四川省人民医院在省内率先开展“互联网+护理服务”等延续性护理工作。通过近三年的探索与实践，形成了可被复制的“双三元联动”延续护理工作省医模式，有效解决高龄、失能、产后等行动不便人群的迫切护理服务需求，工作的全面开展得到了患者、同行和社会的高度认可。

主要做法

一、强化人才队伍

为培养高、精、尖、优的专科护理队伍，省医院创新开展院内专科护士再认证工作，对已结业取得专科护士证书的学员，进行再培训和认证，全方位提升专科护理人员的服务水平，以及健康指导、教育咨询、科研教学等综合能力，为专科护理发展和区域专科带动打下坚实基础。

二、拓展延续护理服务内涵

构建以患者需求为导向的“住院—门诊—家庭”和“住院—社区—家庭”双三元联动的延续护理工作新模式。

“住院—门诊—家庭”：患者出院前，责任护士评估，有针对性地将患者转介到延续护理中心，建立档案，评估、随访，对于有需求的患者，延续护理中心主动协助其进行在线门诊咨询或线下护理专家（医疗门诊）就诊。

“住院—社区—家庭”：医院通过开展健康大讲堂、定期社区义诊、社区转诊等方式将优质护理资源进一步下沉至社区及家庭，保障患者在不同层次健康照顾机构和不同健康照顾场所之间获得的健康服务具有连续性、协调性。

三、创新开展延续护理服务

（一）提供居家护理服务。目前省医院开展的业务覆盖9个专业14个项目，其中，以PICC、伤口造口、康复护理等专业为主。2021年5月，省医院启动了“互联网+护理服务”工作，上门护理的形式进一步调整为“线上申请、线下服务”。

（二）创新开设专科护理门诊。目前覆盖了10个护理专业，如PICC、伤口造口、糖尿病健康教育、康复护理、心理咨询、营养管理、淋巴水肿康复等，为患者提供专业治疗、护理和健康指导，有效改善患者就医体验。

（三）创新开设护理专家线上门诊。借助互联网医院平台，创新开设12个护理亚专业护理专家线上门诊，为患者提供专业的护理咨询服务，让患者足不出户即可获得专业的护理指导和健康教育。

（四）开展出院病人随访抽查工作。搭建出院患者管理信息系统，结合病区出院随访工作，延续护理中心专职人员定期对特需患者、病区随访失败的患者进行有针对性的随访。

（五）组织开展院内健康科普讲座。延续护理中心根据患者健康知识需求，安排每月健康大讲堂，积极组织静疗、急诊急救、重症监护等各专业小组开展健康讲座、发送科普推文和科普视频。

（六）有效落实双向转诊。借助社区医疗服务平台，组织专家深入到社区开展义诊和会诊工作。与成都市金牛区西安路社区卫生服务中心等9个社区卫生服务中心建立了畅通的“上转下送”工作流程，有效落实分级诊疗。

四、区域联动保障延续护理连续性

为充分发挥专科护理优质资源优势，更好地带动和指导各医疗机构及社区专科护理服务能力提升，省医院有目的、有计划地为各市州、区县医疗机构培养专科护士，目前已实现全覆盖。同时，省医院与武侯区华兴社区卫生服务中心、成华区双水碾卫生社区服务中心等9个社区卫生服务中心建立了紧密的人员培养机制，以提升社区卫生服务中心护理人员核心能力为目标，定期开展专业培训与指导，发挥区域带动作用，以实现延续护理高质量发展。

主要成效

延续护理新模式有效解决了高龄、行动不便患者就医难的问题，上门护理年服务量200余人次。互联网+护理服务的开展，满足了患者的就医需求，提高了患者的生活质量，深受患者及家属的称赞，患者好评率100%。开展出院患者延续护理服务以来，缩短了患者住院天数，节约了医疗费用，降低了出院患者非计划再入院率。

医院接待了全国各地100余家医院护理人员参观学习，指导30余家医院开展上门护理。国家卫生健康委、省卫生健康委相关领导指导调研，高度认可延续护理在医院高质量发展中发挥的重要作用。工作经验多次受邀在全国进行交流。温贤秀主任团队主研的《以患者需求为导向的延续护理体系构建和实践》获《中国护理管理》杂志社授予的护理管理创新卓越奖。

新模式为全省乃至全国各级医疗机构培养了优秀的国际造口治疗师、全国康复专科护士、省级专科护士等护理人才1万余名。7个护理专科联盟共与200余家医院建立合作，开展学术讲座16场涵盖28个专题，共2000余人参加。科普惠及百姓，举办讲座年均50余场次，科普推文年均200余篇。每年现场查房及线上门诊病例指导100余次，双向转诊专科护理病例40余人次。