乳腺癌内分泌治疗经历百年历史，经历了单药到联合的跨越，逐步进入精准靶向时代。内分泌治疗在乳腺癌中覆盖人群最广、检测指标便捷、药物选择丰富，大部分内分泌治疗药物都是口服药，贴近临床患者需求；同时，乳腺癌的内分泌治疗也需要更高的管理标准。
2023 全国乳腺癌大会暨「中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会」于 2023 年 4 月 6-8 日在北京召开。天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授就乳腺癌内分泌治疗的共识与争议进行介绍，现整理如下：
一、乳腺癌内分泌治疗一般原则
共识：
1. 内分泌治疗适用于激素受体（HR）阳性的乳腺癌者，包括 HR+HER2-以及 HR+HER2+。
2. 应对所有浸润性乳腺癌进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的标准化 IHC 检测。
3. 明确绝经状态对于内分泌治疗至关重要，选择内分诊治疗方案时需考虑患者绝经状态。
争议：
ER 和/或 PR 染色 ≥1% 细胞核着色判读为激素受体阳性，但 ER 和/或 PR 阳性比例 1%-9% 的患者（弱阳性），生物学行为类似于 ER 阴性，从内分泌治疗获益相对较小。临床实践中专家们普遍认为内分泌获益的界值是 ER 和/或 PR 阳性表达比例 ≥10%。
二、内分泌治疗敏感性
共识：
早期乳腺癌辅助治疗的决策基于免质组化的分子分型；低激素受体表达可行辅助内分泌治疗，不建议强化。
争议：
针对复发转移（晚期）乳腺癌 ER\PR 弱表达人群是否仍是内分泌治疗的优选人群？内分泌治疗决策中，需要结合患者 ER、PR 的表达、但并不单纯参考 ER、PR；还需要考虑辅助内分泌治疗的无病生存期以及既往内分泌治疗的敏感性。
三、新辅助内分泌治疗
共识：
1. 对需要术前新辅助治疗但又不适合化疗，暂时不适合手术或无须即刻手术的激素依赖型患者、可考虑新辅助内分泌治疗。
2. 绝经后激素受体阳性患者，新辅助内分泌治疗推荐第三代芳香化酶抑制剂类药物，包括阿那曲唑、依西美坦。绝经前激素受体阳性患者，新辅助内分泌治疗可选择卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者，也可考虑内分泌联合 CDK4/6 抑制剂，或参加临床研究。
3. 新辅助内分泌治疗一般应每 2 个月进行一次疗效评价。治疗有效且可耐受患者，可持续治疗至 6 个月。完成术前内分泌治疗后，接受手术治疗，根据术后病理，选择后续治疗方案。
4. 绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究结果尚有限，除临床研究外，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。
争议：
1. 新辅助内分泌治疗联合 CDK4/6 抑制剂显示出不劣于化疗的临床疗效与生存结果。对于化疗后肿瘤无退缩，或身体原因不能耐受化疗的患者新辅助内分泌治疗联合 CDK4/6 抑制剂可以成为替代或补充新辅助化疗的方案。
2. 目前 CDK4/6 抑制剂新辅助内分泌治疗广泛布局，多向探索，在目前报告的结果中，CDK4/6 抑制剂的疗效并不一致。
四、新辅助内分泌治疗后的辅助治疗
共识：
1. 完成新辅助内分泌治疗以及手术的患者，综合疗效和手术分期、内分泌治疗的反应以及患者的身体状况决定辅助治疗方案。
2. 合并高复发风险的患者、需要辅助化疗的患者，需结合患者的身体情况选择治疗方案。
争议：
1. 对于术后病理 T＜2 cm，淋巴结阴性，Ki67 比例 ≤14% 的患者，不考虑辅助化疗，推荐原方案进行辅助内分泌治疗。
2. ADAPT HR+/HER2-临床研究提示，对于基因检测提示低复发风险的 Luminal 型患者，结合新辅助内分泌治疗的敏感性，协助决策是否豁免化疗。
3. WSG-ADAPT 提示新辅后内分泌治疗敏感人群 RS 11-25 可从内分泌治疗中获益。
五、辅助内分泌治疗
共识：
1. 术后辅助内分泌治疗，分为绝经前和绝经后，依据患者临床病理特征和复发风险分层治疗。
2. TAMI 和 AI 是辅助内分泌治疗的基本药物，中高复发风险的患者，可以通过延长内分泌治疗，强化内分泌治疗方案改善早期乳腺癌的生存。
3. 年轻乳腺癌考虑行药物性 OFS 联合治疗。
4. 绝经前/后乳腺癌辅助内分泌（初始治疗）、延长辅助内分泌治疗的方案已形成共识包含在 CSCO 指南中。
表 1 绝经前乳腺癌辅助内分泌（初始治疗）推荐
争议：
1. 淋巴结转移 1-3 个合并高复发风险的患者，建议 OFS+TAM 基础上联合阿贝西利治疗 2 年。
2. Ki 67 评分是否仍作为阿贝西利强化治疗的决定性因素？学界已有研究对这个问题进行了探讨。
六、晚期乳腺癌内分泌治疗
共识：
1. HR+/HER2- MBC 患者除内脏危象外首选内分泌治疗，CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗是优选方案。
2. 如果化疗 4～6 周期达客观缓解或病情更稳定，可根据肿瘤退缩情况考虑换用内分泌维持治疗，单药内分泌治疗或联合 CDK4/6 抑制剂均可作为维持治疗的药物选择。
3. CDK4/6 内分泌治疗失败后，可根据内分泌治疗获益情况决定后续治疗选择。内分泌反应型患者可考虑继续内分泌治疗或更换另一种内分泌药物和靶向治疗，也可以换用化疗或按照适应症选择 ADC 药物。
4. 初次继发转移或一线标准治疗失败的患者，建议行转移灶再活检，病理再检测，以及基因检测（血标本 ctDNA 检测，或联合转移灶组织标本检测），以指导后续治疗。
争议：
晚期乳腺癌内分泌治疗的争议和热点围绕着三个方面：
CDK4/6 抑制剂的选择、CDK4/6 抑制剂进展后如何进行后续治疗，三阳性乳腺癌的治疗选择。
1. HR+晚期乳腺癌 CDK4/6 抑制剂 III 期临床研究入组患者标准不同，难以头对头对比；一线 CDK4/6 抑制剂在各自研究中都取得了阳性的结果。
2. 不同临床研究中，内脏转移亚组均能从 CDK4/6 联合方案中获益。
3. 不同 CDK4/6 抑制剂在使用时需要结合获批适应证、不良反应谱、药品可及性以及患者的个体情况进行选择。
4. 首个在疾病进展迅速乳腺癌患者中使用 CDK4/6 抑制剂的临床研究（RIGHT Choice）入组的患者人群是脏器功能较好、可耐受联合治疗、基线特征均衡性良好、多数患者基线 ER 表达 50% 以上。研究结果显示在侵袭性 HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，与联合化疗相比，一线应用 RIB+ET 治疗实现了约 1 年的 PFS 显著获益，表明重要脏器功能良好的内脏危象并非一线内分泌治疗的禁忌证。对于激素受体强阳性、内分泌依赖型的患者，CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗的疗效优于化疗。
5. CDK4/6 抑制剂进展后治疗的研究正在进行，大量的基于基因通路的研究都在针对耐药问题寻找解决方案。目前的总体原则是根据内分泌治疗的敏感性、转移病灶的 IHC 再检测及药物靶点的多基因检测，平衡生存获益与不良反应，结合药物可及性及患者意愿来选择治疗方案。
6. 化疗依然是重要的治疗手段，部分患者全身治疗同时可结合局部治疗方式，推荐 MDT 诊疗模式。
七、HR+HER2+乳腺癌内分泌治疗
共识：
1. HR+HER2+复发转移乳腺癌的治疗以抗 HER2 靶向为主。
2. 对于内分泌敏感的患者可以给予内分泌联合抗 HER2 靶向治疗。
3. 内分泌治疗可以作为老年、肿瘤负荷不大、疾病发展缓慢者的起始治疗。
4. 内分泌治疗可作为化疗联合 HER2 治疗达客观缓解或疾病稳定后的维持治疗。
争议：
1. 晚期三阳性乳腺癌目前缺少生物标记物指导精准治疗，可参考疾病特征进行辅助决策。
2. 早期三阳性乳腺癌建议进行标准辅助内分泌治疗，不建议阿贝西利应用于三阳性乳腺癌的辅助强化治疗。
总结
郝春芳教授：在乳腺癌的内分泌治疗中，标准化检测是前提、规范化治疗是基础；强调分阶段、分类、分层治疗；同时应该依循证研究，做优选推荐、筛适合人群、重精细管理。