【摘要】

日间手术起源自英国，经实践证明有着缩短住院时间、降低医疗费用、提高床位周转率等优势，在国外部分发达国家发展已有几十年，英国、美国和新加坡等国家的日间手术已占到全部手术较大比例。自2002年引入国内以来，日间手术备受关注并发展迅速，有着较广阔的发展前景的同时，在我国的推广也面临很多问题，其在世界各国推行经验不能完全适应我国医疗卫生发展的需要，日间手术的推广和应用还需要结合我国实际需要，进行探索和改进。

关键词：日间手术；发展现状；面临问题；建议

【正文】

第1章 引言

随着生活节奏的加快和生活水平的提高，人们对医疗服务效率和质量的要求越来越高，更加需要安全、快捷、经济的医疗服务,日间手术模式用更短的时间为患者提供更高效诊疗体验，不仅能缓解医疗资源紧张的状况，更能改善人们的就医体验。日间手术通过提高床位周转率、缩短患者住院时间，降低医疗费用，从而提高整个医疗资源使用效率，甚至在降低患者院内感染率、提升就诊满意度等方面也有一定优势，但也对医疗质量管理、临床路径管理、医护人员工作效率及出院前后跟踪服务质量等提出了更高的要求，本文选取了门急诊管理延伸到的日间手术管理，通过文献查阅和归纳总结，从定义范畴、国内外发展现状、管理模式及面临问题等方面就日间手术进行阐释。

1.1 研究背景

日间手术又称为非住院手术，20世纪初起源于英国，因受限于人们对传统住院手术的重视及新事物的接受程度，起初发展较为缓慢，20世纪80年代开始，得益于人们对新医疗技术的接纳，以及医疗技术和医管能力的提升，在欧美发达国家得到迅速发展，目前英国、美国和新加坡等国日间手术在全部手术开展中已占较大比例[1]，鉴于日间手术降费增效显著优势，基于我国快速迈入老龄化社会，医疗资源有限但就医需求持续增长的现实需要，在国内医疗管理和技术质量提升的支撑下，通过普及推广日间手术，加强日间手术质控管理，把一些适合当前医疗环境和医疗技术、管理能力的病种纳入日间手术管理，为疑难重症患者腾出传统病床和资源，改善医疗服务结构，疏解传统住院手术压力，提高医疗效率以应对解决手术量激增，缓解“入院难、看病贵、住院难、开到慢”难题。

2002年，上海市第一人民医院最早将日间手术引入国内，在国家和各地政策的支持下，以及医疗机构的尝试和探索下，日间手术不断发展壮大［2］。特别是近年来日间手术在国内受到了广泛的关注，上海、成都、北京等多地区多家医院开展了试点。不同的国家对医疗体制和医疗系统运行形式不同，对日间手术的定义、理念理解和实际政策不同，日间手术发展和实施存在一定差异，但从日间手术目的和效果方面看，日间手术是既要求更短就诊时间和更少医疗费用，同时要求保证同等于传统手术效果的诊疗形式，这就对日间手术的流程设计、人力配置和质量管理等提出了更高的要求。

1.2 研究目的与意义

通过文献查阅和学习，总结归纳国内外对日间手术的不同定义、应用范畴、发展现状等进行归纳总结，对我国现行医疗体制下开展日间手术存在问题进行阐述，并提出建议。

第2章 文献综述

2.1 概念释义

2.1.1 国际上对日间手术以及范畴的定义

国际日间手术协会定义：“病人在同一个工作日完成手术或操作并出院的，不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作。”在英国，日间手术定义为:经筛选的择期手术患者入院、手术、并于当天离院回家。实施“真正的日间手术”，即日间手术患者在有完备设施的手术室或全麻下实施手术，且不包括门诊手术或内窥镜检查。在美国，外科医师学会、美国退伍军人健康部、美国医院协会日间护理分会分别给出了不同定义，定义差别在手术类型、麻醉方式、手术场所、护理情况等方面各有侧重，但在“不过夜、不留院”方面是一致的，即非住院的治疗模式。与其他国家不同的是，美国的日间手术的范围相对较广，包含了门诊手术和内窥镜检查。

所以，对于国际上对日间手术的定义的理解，我们需要注意两点，一是同一个工作日完成手术，确切讲为治疗完成时间，对部分需过夜观察的病人，为“过夜恢复，次日出院”；二是日间手术与门诊手术的区别， 2003年协会将门诊手术排除日间手术范畴之外，但目前多数国家如美国等，其日间手术包括门诊手术、内窥镜检查等，同时在有的国家如澳大利亚，日间手术和门诊手术存在明显的区别，门诊手术根本不需要病床或不提供，日间手术患者则需要使用医院病床至少一段时间，但不在医院过夜[3]。

2007年，WHO对日间手术提出如下要求：将日间手术作为所有择期手术的正常形式；将日间手术的病人和住院病人分开；设计和建立与住院病人分隔的、独立的日间手术中心；为日间手术提供单独的管理以及护理团队；利用有志从事日间手术的外科医师和麻醉医师引领这样的改变；通过日间手术的扩大来降低住院病人等待的压力；寻求和解决实施日间手术可能遇到的行政管理和经济管理方面的障碍；解释和分析日间手术的意义时不能仅仅看到病人出入数量的变化；必须要有监控和提供反馈意见的机制。

2.1.2 国内对日间手术及其范畴的定义

中国日间手术合作联盟将其定义为：“日间手术指病人在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作。”有两项解释，一是日间手术是对病人有计划进行的手术和操作，不含门诊手术；不包括可以在门诊完成诊断的病例，而是指在传统模式下需要住院得以明确诊断的疑难、复杂病例，期间可能需要协调多学科的集体诊断。二是关于日间手术住院延期病人，指特殊病例由于病情需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48小时。

2.2 日间手术在国外发展状况

2.2.1 发展概况

日间手术量在欧美很多国家已然占其择期手术的60%以上[4]。英国是日间手术概念的起源地，最早由其小儿外科医师James Nicoll提出，最早报道实施数千例“日间手术”的经验。政府部门制定纳入标准，手术比例和种类持续提升，由1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%，病种由1990年20种增加到了2001年25种。

在美国，日间手术在政府推动下发展迅速，外科手术中日间手术开展的比例由1985年的35%提高到了2003年的83.5%。日间手术开展有两个特点，一是制定严格日间手术准入制度，以保障日间手术的质量管理，减少医疗事故；二是日间手术机构周边一般配套访视护理机构、康复旅馆等院外支持系统，院外支持系统的设置由政府设定明确要求，以保障帮助完成术后患者的康复护理质量。

在新加坡，政府鼓励医院开展日间手术。虽然日间手术总量不大但占比颇高，在新加坡历史最悠久、规模最大的中央医院，日间手术中心拥有21张观察床位，6间手术间，每天可开展70-80人次的业务量，日间手术实行的病种几乎包括医院所有的科室，其中80%-85%的骨科病人实行了日间手术。2011年，新加坡新保集团所属医院日间手术开展的比例已达71％。[5]

2.2.2 管理模式

国际上日间手术服务模式根据日间中心的独立情况、病房与手术室设置、手术开展安排等不同，划分为5类，一是专门的日间手术中心；二是诊所内手术；三是医院内设独立的日间手术中心，隶属医院的一部分；四是医院内有独立的日间手术病房，主手术室内配置专用手术室；五是医院内有独立的日间手术病房，但与住院病人统一安排手术。

在欧洲，医院内设独立的日间手术中心以及配置专用手术室的日间手术病房的服务模式最为常见。在美国，专门日间手术中心所占比例最高，从1962年美国洛杉矶加州大学建立第一家日间手术中心，至2004年已有4000个独立的日间手术中心。

2.3 日间手术在国内发展状况

2.3.1 发展概况

在我国，香港是我国较早开展日间手术的地区，香港医院管理局向公众和医护人员的推广，加速了日间手术在香港的孕育和发展，截至2011年管理局所属医院日间手术开展比例已达32%。在内地，自2002年首次引进日间手术概念以来，上海、北京、武汉、成都等地区的头部医院陆续开展试点研究，如四川大学附属华西医院、武汉儿童医院，北京同仁医院等。围绕日间手术的流程设计、管理模式、延伸服务、患者选择、信息化应用等方面，有关医院和学者进行了深入的理论探讨与实践创新。试点和探索集中在一些大城市和经济发达地区的大医院，普遍推广还面临着诸多问题。

2.3.2 管理模式：

在我国，日间手术主要由大医院或者政府主导，不同于美国的独立日间手术中心管理方式，基本为医院内部设置日间手术病房管理。根据于丽华相关研究，在医院内部设置的日间手术中心管理模式分为以下三种：

集中管理模式指医院内部设置独立日间手术中心，中心设置专门的日间病房，作为独立的运营单元，配备专职医生和护士团队，实行住院总医师负责，主任医师、主治医师、医师三级查房责任制，主任、护士长负责制。住院病历由病案室验收、保存，纳入正常管理。

分散管理模式指医院不独立设日间手术中心，各科室分别收治，医疗单元和护理单元分开，医生跟着病人走的管理模式，治疗方案由医院对症科室医生出具，配备全科医生，负责执行专科医生治疗方案和应急处置。病房实行护士长全程护理制度，配备足额护士。分散管理模式适合探索和发展的初期，能充分盘活医院的仪器及设备资源，节约物力人力。

混合管理模式指医院设独立日间手术中心，由护士长负责日常活动，各手术科室也可分别收治日间手术病人，按日间手术流程收治病人，医务处设专人管理，结合医院整体资源在大手术间内统筹安排日间手术。

混合管理模式包括集中管理和分散管理，集中管理为设置专门日间手术病房和手术室，配齐麻醉设备及复苏室等，设置一定数量床位，配备医师组和护士组，专科医生负责手术，在改日间手术组内完成从制订日间手术病人准入，到手术流程设计、术前检查设计、简易病历设计术前告知和术后随访等一站式服务，日间无法出院的转入相关病房，在费用结算和质量控制方面参照住院管理。另外，还有分散管理，由医院各科室分别设立房间，非全麻手术在门诊手术室进行，全麻手术在中心手术室进行。分散模式有利于降低科室均次费用，方便科室工作量统计，便于绩效管理和工作协调[6]。

2.4 现有成效

在费用方面，因日间手术病人在院时间的缩短，药费、护理费、治疗费用减少，可以减少患者的经济负担；在住院时间方面，通过优化设计和提高医护效率，极大降低患者住院天数，减少患者在院时间的同时也减少了交叉感染的机会；在患者满意度，日间手术缩短了患者术前等待时间和住院时间，减轻长期处于住院环境给患者的精神压力，显著提高了患者满意度。综合以上三方面优势，日间手术对病人及家属来说是既省钱又省事；对医院来说提高了床位的使用效率，在患者数量持续增加的情况下，不必花大量的资金用于医院床位的扩建，省下了大量资金用于医院事业发展；对社会层面来说，病人住院费用降低，降低了医保的支出，也为国家节省了费用。

第3章 研究方法

本文使用文献综述法，以日间手术、日间手术管理、发展现状等关键词，从相关数据库收集主题相关资料。剔除重复发表的观点和类似文献，对主流和权威文献进行整理归纳，提炼和把握国内外对日间手术的定义范畴、发展现状及面临问题的研究内容。

第4章 存在问题与建议

4.1 国内日间手术存在问题

支付问题成为推广障碍，无全国统一打包支付的标准，很多地方将日间手术视为门诊手术，不按住院报销，在很大程度上制约了日间手术的发展。其次，日间手术在国内开展则主要属于医院的自身行为，或政府的主导，其动力应该是超前于当前医疗大环境所需的。在当前外部环境驱动不足的情况下，要让日间手术具有生命力，更多依赖于医院自身去创造激励机制与平台。

4.2 关于对国内日间手术的建议

在我国对日间手术模式的理解和实施现状，门诊、住院医疗保障的差异下，日间手术的健康发展还需要结合我国的医疗环境，进一步厘清一些问题。一是完善行业规范，包括门诊手术的纳入或排除，手术中心与人员资质认证，组织完善日间手术规范；二是创新人才激励

以市场机制、薪酬改革调动医务人员积极性，日间手术患者在院的时间较短，往往需要较长时间的健康宣教、电话回访和咨询解答服务，并需要短时间内完成病历书写等工作。相较普通住院化疗，医护人员的日工作量有所增加。这些服务没有相应的收费项目，劳动价值无法通过费用体现[7]。市场化的薪酬机制能够对医务人员积极参与日间手术产生重要吸引力。多点执业，乃至完全自由执业，有助于推动高水平日间手术中心的建设与地区间均衡发展；三是完善医保支付制度改革，结合按病种收费，实现针对疾病诊疗全过程的整体收费，取消诊疗过程中的分段收费，有助于将医患注意力更多地集中到治疗效果而非医疗过程；四是加强宣贯引导扩大对日间手术的宣传。积极通过媒体等多种方式，强化广大民众对日间手术的认知、理解，引导合理就医理念，对改变目前“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的现状有重要帮助。[8]

第5章 总结

通过对国内外开展日间手术和病房管理研究相关文献的阅读来看，国外日间手术模式较为成熟，具有相当普及和规模，较为完善的管理机制；国内日间手术发展需要结合实际，探究适合我国医疗体制和医院发展的日间手术开展模式。开展日间手术对提高床位周转率、缩短住院天数、节约有效资源更好服务疑难重症患者等方面有积极作用个，日间手术有助于节省患者时间，减少患者在院感染机会，降低费用负担等，有助于形成医疗资源有效利用和和谐推进的良性循环，具有广阔的发展前景和良好势头。

参考文献

[1]方朕,杨炯,王皙芳.基于SWOT分析的日间手术研究[J].中国现代医学志,2010(6):935-937；

[2]于丽华．中国日间手术发展的历程与展望[J]．中国医院管理，2016（6）:16-18；

[3]税章林，石应康，马洪升.日间手术诊疗模式的实践与本土化的思考[J]，中国医院.2012,16(04);

[4]马洪升，戴燕.日间手术治疗模式国内外发展简述[J].中国医院管理，2012，32（1）：47-48;

[5]俞德梁，刘小南，宁鹏涛．中国日间手术政策演变及对医疗决策发展的启示［Ｊ］．医学与哲学，2016,37(6b):4-7;

[6]钱邻,郭莺,高鑫.短时住院病房的实践及体会[J]中国卫生质量管理.2009,16(05);

[7]张丹.日间化疗运行机制需要进一步“打磨”[J].健康报.2021.04(01).第五版;

[8]房良，曹建文，王盟，等．不同医疗保险模式国家日间手术开展情况的比较研究[J]．中国医院，2014，18（10）：78-80;