影诊小考】小栏目以影像病例为引子，重点探讨影像病例报告书写的一点想法。

本文略长，图片较多，阅读需10分钟。

本文通过一例肝脏恶性肿瘤并全身多发转移报告书写，进一步探讨CT增强诊断技术对于图像显示的影响，最后给出一系列各种风格的报告范例。

2022年第3期【临床信息】

现病史：患者青年男性，31岁，因“确诊肝恶性肿瘤2周余，进一步治疗”入院。于2周前无明显诱因出现右上腹部疼痛，最初呈闷胀样疼痛，尚可忍受，可自行缓解，当日突发剧烈疼痛，难以忍受，无其它部位放射痛，无大汗淋漓。KPS评分：100分。VRS评分：0级。

专科检查：肝病面容，皮肤及巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉稍怒张。

既往史：有慢性乙型肝炎病史多年，曾抗病毒治疗，自行停药；否认输血史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、痢疾等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史，否认外伤史。

外院胸部CT提示：肝多发占位，Ca？，考虑肝硬化、脾大，胆汁淤积或泥沙样结石，腹腔积液，建议CT或MRI增强检查。

甲胎蛋白AFP>1210.0ng/ml。

【影像图片】

全腹CT平扫+增强，分别为平扫、动脉期、门脉期、平衡期：

下图平扫调整为肺窗

下图门脉期MPR重建

下图显示肝门区

骨窗MPR重建

请问如何鉴别诊断？如何书写报告？

【影像分析】

正常门静脉强化的影像图片，可清晰看到强化门静脉血管影，左右支显影清晰，右前后支及左内支显影良好，管壁光整，未见充盈缺损影。

以下为全腹CT平扫+增强，分别为平扫、动脉期、门脉期、平衡期。平扫可见肝右叶为主巨大软组织肿物及多发稍低密度结节，边界弥漫不清，中心见大片状囊变坏死，增强动脉期病灶边缘斑片状轻度强化，并见多发迂曲强化小血管影，门脉期及平衡期强化迅速减低，呈速升速降型。

本例增强时机掌握不精准，动脉期注意腹主动脉强化明显、均匀，脾脏花斑样强化未见明确显示，考虑扫描时机偏晚为动脉晚期或患者动脉血流异常；门脉期、平衡期显影尚可。

各层面注意脾大。

下3图绿色箭头所示为门静脉左右支分叉及主干层面，可见条形充盈缺损影，未见强化。当门静脉或下腔静脉出现癌栓，需要警惕门静脉海绵样变，注意第3图肝门区迂曲强化小血管影，个别病例会增粗异常明显如同血管畸形一样，不要误诊。

下图所示绿色箭头为肝周大量积液低密度影，肝实质边缘毛糙，凹凸不平呈扇贝样压迹改变，提示肝硬化。

下图所示绿色箭头可见肺内多发转移瘤，边界清晰，密度均匀，分布以胸膜下区为著，提示血运转移。红色箭头所示为右侧胸腔大量积液，右肺下叶局灶性肺不张，软组织呈实变影

下图所示红色箭头为肝脏边缘凹凸不平呈扇贝样压迹改变，局部肝裂凹陷，也有名称叫咳纹肝。肝实质密度明显不均，可见多发速升速降强化方式小结节，考虑转移或肝癌

增强门脉期MPR重建，红色箭头所示为门静脉癌栓，从冠矢轴三个角度观察癌栓形态，堵塞主干及左右支分叉处。

下图为下腔静脉肝段受压或癌栓形成，注意所示下腔静脉肝段压迹明显，边界不清，上下段显影尚可，局部纤细。

下图为增强门脉期MPR重建全腹显示，注意肝脾体积弥漫性增大，右肾受压略下移，右侧膈肌可疑受侵，右肺下叶肺不张、右侧胸腔积液，腹盆腔大量积液。

骨窗MPR重建骨质未见破坏，提示骨质无转移。

汇总分析：

1、病史：患者青年男性，31岁，因“确诊肝恶性肿瘤2周余，进一步治疗”入院；慢性乙型肝炎多年，治疗效果不佳；专科检查，肝病面容，皮肤及巩膜黄染。甲胎蛋白AFP>1210.0ng/ml。外院CT提示：肝多发占位，Ca？，考虑肝硬化、脾大，胆汁淤积或泥沙样结石，腹腔积液，建议CT或MRI增强检查。以上均提示肝脏恶性肿瘤，原发性肝癌可能性大，胆管受侵。

2、影像分析：肝实质多发软组织肿块及结节影，密度不均，中心囊变坏死，增强边缘斑片状轻度强化、可见多发强化小血管影，呈速升速降强化方式，囊变区未见强化；门静脉主干及分支癌栓、可疑下腔静脉癌栓或受侵；双肺多发转移瘤、腹膜后多发淋巴结转移，骨未见转移。余病变详见报告模板。

3、分析小结：病史明晰，影像典型，符合原发性肝癌并多发转移，癌栓形成。需要注意与间叶组织来源的各种肉瘤鉴别，体积更大，转移并不少见，恶病质明显，总之恶性肿瘤肯定。

【报告书写范例】

本例为全身CT平扫+增强扫描，包括头颅、颈部、胸部、全腹，只给出了关键图像。报告只关注重点病灶，余未提及。

检查技术：

头部+颈部+胸部+全腹CT平扫并肝脏CT三期增强，患者体重60kg，对比剂剂量90ml，层厚3mm，间距3mm。

报告描述：

肝实质内见巨大软组织团块及多发稍低密度结节影，主病灶位于右叶， 最大范围约xxxcm，局部外突，边界模糊，密度明显不均，CT值约Hu，中心见多发囊性低密度影，增强动脉期主病灶边缘斑片状轻度强化，门脉期及平衡期迅速减低，呈速升速降型，并见多发迂曲强化小血管影，中心囊变区未见强化。门静脉增粗，最大径约cm，主干及左右分叉处见条形充盈缺损影，最大范围约xxxcm，远端分支显影欠佳；食管下段、胃底旁、脾门区多发迂曲强化血管影；下腔静脉肝段局部受侵、管腔略狭窄、边缘毛糙，邻近上下段显影尚可。腹主动脉及腹腔干、肠系膜上动脉显影清晰，管壁光整，管腔未见狭窄。肝门区见多发迂曲强化小血管影，显影中等。

肝脏体积弥漫性增大，左右叶比例失调，肝门、肝裂增宽，实质边缘凹凸不平呈扇贝样压迹改变，右叶部分包膜凹陷，实质密度明显不均。

肝门区、肝胰间隙、腹膜后腔静脉间隙可见多发软组织结节影，最大约cm，密度均匀就，CT值约Hu，增强轻度强化。

双肺各叶见散在多发软组织结节影，最大约cm，边界清晰，CT值约Hu，增强轻度强化。

余正常描述头颈部。。。

右肺下叶见条片状高密度影，边界模糊，下叶近膈基底段呈软组织实变。

右侧胸腔背侧见液体密度影。

脾脏体积明显增大，超过x个肋单元，下缘近脐水平，密度均匀，增强未见异常强化。

腹盆腔见大量液体密度影。盆腔最大深径约cm。

中轴骨及附肢骨骨质未见异常。

汇总型报告结论：

1、肝脏恶性占位性病变，合并肝内多发转移、双肺多发转移、肝门及腹膜后多发淋巴结转移，门静脉癌栓形成，可疑下腔静脉肝段受侵，建议PET-CT检查。

2、右肺下叶炎症、部分肺不张；右侧胸腔积液。。。。

3、肝硬化、脾大、腹盆腔大量积液、门静脉高压、侧枝循环开放、肝门静脉海绵样变。

简约型报告结论：

1、肝脏恶性占位性病变，合并肝内多发转移、门静脉癌栓形成，可疑下腔静脉肝段受侵，建议PET-CT检查。

2、双肺多发结节，考虑转移。

3、肝门及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。

4、右肺下叶炎症、部分肺不张；右侧胸腔积液。。。。

5、肝硬化、脾大、腹盆腔大量积液、门静脉高压、侧枝循环开放、肝门静脉海绵样变。

选择性报告结论四：

1、肝脏恶性占位性病变，合并肝内多发转移、门静脉癌栓形成，可疑下腔静脉肝段受侵，原发性肝癌？间叶组织恶性肿瘤？，建议PET-CT检查。

2、双肺多发结节，考虑转移。

3、肝门及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑转移。

4、右肺下叶炎症、部分肺不张；右侧胸腔积液。。。。

5、肝硬化、脾大、腹盆腔大量积液、门静脉高压、侧枝循环开放、肝门静脉海绵样变。

【鉴别诊断】

病史明晰，无需鉴别。

【病理结果】肝细胞癌

【感悟】

浅谈CT增强技术对影像图片显示质量影响及解决方法。

诊断和技术不分家。三级以下医院还好，但是在三级以上医院已经完全分开，各干各地。部分医院专门设立值班医生跟班负责图像质量，这个很好，但不好推广。诊断医生对于技术有正负反馈，好的积极支持，不好的努力协助分析纠正，形成良好的工作局面；技师接受反馈，及时修改纠正，对于图像质量把控为第一人，对于增强等短时效操作很考验人的经验。今天从影像诊断医生角度，以及我科指导技师操作的一些粗浅方法做小交流，主要从碘对比剂过敏、注射药物、针头、高压注射器操作几方面进行探讨。

一、碘对比剂过敏问题。

1、一般来做增强患者，技师习惯性问一句，能不能吃海带？因为海带富含大量的碘，一般能吃，说明问题不大，就是有问题，也是一些轻微的迟发过敏反应。

主要询问内容包括(1)既往有无使用碘对比剂出现中、重度不良反应史；(2)有无哮喘；(3)有无糖尿病；(4)有无肾脏疾病；(5)有无肾脏手术；(6)有无使用肾毒性药物或其他影响肾小球滤过率 (GFR) 的药物；(7)有无高血压；(8)有无痛风病史；(9)有无其他药物不良反应或过敏史；(10)有无脱水、充血性心衰现象。另外，甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘对比剂，糖尿病肾病患者使用前需要咨询专科医师。

2、过敏反应是碘对比剂最常见的不良反应，常常累及皮肤、心血管、呼吸和消化系统，其中最常见的不良反应是皮肤过敏反应且多为急性发作。过敏反应轻者表现为局限性的荨麻疹、瘙痒，重者会出现弥漫性颜面和喉头水肿、支气管痉挛和呼吸困难，发生过敏性休克甚或呼吸心脏骤停，如不经适当处理，可导致永久性疾病，甚至死亡。几乎所有危及生命的对比剂不良反应发生在对比剂注射后 20 分钟内。迟发性过敏样反应大部分是常见的皮肤反应，大多数发生于注射后 3 小时 ~ 2 日内。

过敏反应的处理采取对症处理，根据严重程度可给出内科观察、面罩吸氧、肌注或静脉给予 H1 受体拮抗剂、肌注肾上腺素（0.1 ~ 0.3 mg）、对症止吐、静脉补液升压等措施。目前尚没有证据证明使用碘对比剂前需要预防给药。

二、注射左右手选择。

尽量选择右手注射，《影像增强检查静脉输注工具规范应用专家共识》中有明确规定：

6.如果患者行 CT血管成像（CTA）检查，尤其是头颈动脉、冠状动脉、肺动脉 CTA 检查时，应尽量选择右侧上肢穿刺，可减少静脉伪影对图像质量造成影响。

个别肢体存在问题的可打同侧。

三、上肢静脉血管选择。

一般选择贵要静脉或正中静脉等比较粗大的血管，极个别特殊患者如老人、小孩选取手背、足背等粗大血管。

四、注射针头选择。

一般选择22号针头以上的，蓝色很特别，下段内容引用超然学医。

日常临床使用的注射器针头大小均有明确的标识，比如1ml针筒常用的针头多大型号，对应的G值多少。否则在临时使用时，不能明确不同针头的长度-直径和适用范围，无法准确获得最佳的针头。

号数越大，针头越细。G值表示的是Gauge值，值越大反而针头越细。G值都是衡量针头的外径。

放一张不同G值的示意图

选择哪种型号的留置针？

临床操作时最常用的是20G（红色留置针）。

我科常用22G蓝色留置针，没有出现血管异常。最早临床科室因采用24G针头，流速2.5ml/s，导致出现血管重度外渗，给患者造成心理负担非常大。后改用22G后，流速2.5-3.0ml/s，没有出现任何血管意外。

五、药品选择。

CT 检查使用的造影剂通常为碘对比剂，碘对比剂有三种分类方法：按照渗透压，分为高渗、次高渗和等渗对比剂按照其在溶液中是否电离，分为离子型和非离子型对比剂；按照其在溶液中是否电离，分为离子型和非离子型对比剂；按照化学结构，分为单体和二聚体型对比剂。高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的 5 ~ 7 倍，目前已很少使用。次高渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压约为血浆渗透压的 2 倍。等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等，详见下表。

非离子型对比剂具有低渗透性、低神经毒性等优点，尽量选择非离子型、等渗或次高渗对比剂；

六、剂量选择。

一般情况下，CT增强扫描，碘浓度300～370mg/ml，需用体积0．5～2ml/kg体重。理论上，浓度越高，峰值浓度越高，显示效果越好；浓度偏低，显影效果差一些。对于普通泌尿系统造影没有任何影响，对于CT增强影响颇大。剂量越多，显影效果越好，但是毒性会偏大，过敏及对比剂肾病概率增高，剂量越小，显影浅淡。

我科一般采用370mg/ml，1.5ml/kg来计算，基本上成人60-100ml，基本满足日常需求。

七、流速选择。

含碘对比剂的高压注射速率为1.5～6.0 mL/s。一般推荐为2.5-3ml/s。我科一般采取3ml/s，图像质量尚可。

八、水化

建议在使用碘对比剂前4 小时至使用后24 小时内，对患者给予水化。水化的可能作用机制：

增加肾血流量；降低肾素血管紧张素系统的活性；降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性；等渗性生理盐水可扩充血管内容积；用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害。

动脉内用药者推荐

对比剂注射前6-12小时静脉内补充%生理盐水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氢钠溶液，不少于100ml/小时；

注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。

静脉内用药者

n口服补液方式：注射对比剂前4-6小时开始，持续到使用对比剂后24小时口服水或生理盐水，使用量100ml/小时；

九、碘对比剂重度外渗处理方法：

早期使用50％硫酸镁保湿冷敷，24 小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用地塞米松局部湿敷；

十、小结影像诊断技术对于图像质量影响。

患者机体状态好，血管弹性好、无血管系统性疾病，选用碘对比剂浓度高（370mg/ml），剂量足（按足体重计算剂量），流速快（2.5以上，3ml/s最好），采集时间准确，CT机器性能好，图像显影效果超好的。

1、患者机体差，如动脉粥样硬化严重老年人、小孩子，长期卧床、不配合的重症病人、癌栓及侧枝循环开放的肿瘤患者，显影效果一般。正常成人显影效果都好。

2、碘对比剂，一般选择毒性小、浓度高、剂量足，显影一般效果很好。最早我科采用300mg/ml，因为采购原因，始终显影效果奇差，增加剂量、调整流速，都无法解决问题，后来才发现是浓度过低，对于泌尿系统造影一点影响没有，CT增强影响巨大。后来更换后，效果立竿见影。

3、高压注射器，流速控制2.5-3ml/s，一般显影效果都不错，过高的速率，对于患者血管意外是个挑战。速率过低，峰值浓度不够，显影效果一般。

4、CT机器定期保养，性能优良，越高端的机器，采集越快，但是注意精准控制时间，显影效果好。低端的差一点，偶尔会发发脾气，罢罢工，歇一会，效果差一些。

全身CT增强报告书写模式探讨

一、基本原则

【影诊小考】影像病例报告书写规范、风格及模式探讨（2022年第1期）

对于普通单系统病变，之前文章说过报告描述，没有什么要求，随便写。基本包括重点突出型和公式模式型。第一种重点写主要病变，第二种将病变套入模板内。任何一个刚毕业医学生基本都可以。

对于全身CT增强报告，多为肿瘤或特殊筛查，报告风格完全不同。主要遵循“先恶后良、从头到脚、重点突出、段落分明”的基本原则。

先恶后良，主要先写肿瘤、再写良性病变。

从头到脚，包含全身所有部位，既然报告提及，就要看到。

重点突出，第一行文字肯定是恶性病变，然后是良性，最后是生理性。

段落分明，多部位描述病变，对排版布局有较高要求，最起码美观大方，别一行走天下，不知那是哪。

二、CT增强检查技术段

如果采取特殊检查，报告最上面要表明检查技术。如

头部+颈部+胸部+全腹CT平扫并肝脏CT三期增强，患者体重，剂量，层厚mm，间距mm。

三、报告描述书写细节要求

报告描述中，重点或恶性病变，第一行。其次是良性病变，最后全身模板套入，相关疾病正常描写。还要区别很多情况。

1、单纯恶性肿瘤，无转移

第一行恶性肿瘤。余全身模板套入，正常书写报告。

2、恶性肿瘤并引流区域淋巴结转移

第一行恶性肿瘤，第二行区域淋巴结转移，余全身模板套入，正常书写报告。

3、恶性肿瘤、淋巴结转移、直接转移、血运转移

第一行恶性肿瘤，直接转移，第二行血运转移，第三行区域淋巴结转移，余全身模板套入，正常书写报告。

四、小议结论风格

报告结论风格，包括模糊性报告结论、汇总型报告结论、简约型报告结论、选择性报告结论、分类型报告结论。之前已经写过实例了。

1、模糊性报告，主要包括性质待定、可疑恶性、或有间接提示，如不明原因肺不张或胸膜增厚等模糊性结论，主要对一些无法明确或怀疑恶性病变。

2、汇总型报告，一句话包含所有病变，包括主病灶、淋巴结及全身转移，周围组织侵犯。

3、简约型报告，每行一个病变，清晰明了。主病灶第一行。转移第二行。良性病变按顺序描写即可。

4、选择性报告，多考虑两个病变以上，无法做出选择，需要给出提示。

5、最后一种分类型报告结论，特指乳腺（BI-RADS）、前列腺（PI-RADS）、肺结节（（LUNG-RADS））、肝脏肿瘤（LI-RADS）的各种分类，主要给出分类标准。

1类：组织未见异常。

2类：良性病变，可排除恶性。

3类：交界性病变，良恶性均可，需要定期随访。

4类：可疑恶性，需要结合病理检查。可分为4A和4B。

5类：明确恶性病变，需要治疗干预。

6类：病理学证实的明确恶性肿瘤。

下一篇关于PETCT肿瘤诊断及鉴别诊断的病例有点难喽。