北京市医养结合发展的困境及经验借鉴

北京市医养结合养老服务发展现状

2016年底，北京市有收养性养老机构470个，床位93305张，年末在院人数37058人，入住率39．7%;全市民政部门管理社会福利院10个，床位数3168张，年末在院人数2801人，入住率88．4%，其中80家独立内设医疗机构的养老机构入住率在75%以上，70家引入医疗分支机构的养老机构入住率在60%左右，其余300多家养老机构的平均入住率不足30%。

在养老服务方面，北京市老年人需求率和实际使用率之间差距较大的是上门看病、托老所、上门诊疗等。由此可见，医疗服务在养老方面的缺口依然很大，且已成为影响养老机构入住率的重要因素，这种现象将在未来很长一段时间持续呈现。

北京构建医养结合的模式

北京市积极构建“医养结合”养老服务模式，主要有3种方式：

①推动养老、照护机构配套医疗设置。

从2014年开始，北京市政府要求全市养老机构和养老照料中心通过配套设置、独立设置、协议合作3种方式具备医疗条件，推动医疗和养老资源结合。截止2016年10月，全市449家养老机构和养老照料中心，经批准独立内设医疗机构且已经通过医保定点审定的有76家，引入医疗机构分支或经卫生部门批准内设医疗机构的有63家，与周边医疗机构签订正式书面协议的有286家。

②建设专业医疗机构或在大型医疗机构设立老年病区等方式提高“医养结合”专业化程度。目前北京市共有8家专门面向老年人群的二级以上医疗机构，12家设立老年科室综合医院，尚无内设专业养老机构大型综合医院。

③政府主导在街道、社区建设医养结合的养老照护中心试点，推动医养结合向基层发展。至2016年底，北京市已建成150家社区养老驿站。

北京市医养结合养老服务发展的困境

1.政策保障力度不足

目前由于缺乏相应的政策和财政支持，专业养老配套医疗设备配置、失能老人护理项目纳入医保范畴、养老机构定期健康检查等基本问题都未能得到较好解决。同时，缺乏相应的配套政策引导和帮助社会资源和公益资金进入医养结合养老产业的领域，呈现出“想进的进不了、能进的又进不起”的现象。

2.医养结合衔接程度不高

大批优质医疗卫生资源集中在北京，各三甲医院每天需要接诊和护理大量从外地转诊的重症患者，原本针对北京市本地服务的医疗资源被大量挤压，医院内设养老机构的积极性不高。而基层医疗机构由于财政压力大、基础医疗设施差、老龄诊疗专业人员缺失等原因，根本没有能力内设养老院承担护理职能。

3.专业服务能力不足

受传统观念影响，我国大部分老年人依旧倾向于居家式养老和就近社区养老，“医不能养、养不能医”的现实状态使得他们对医养结合养老服务模式的需求极其强烈。在没有国家政策和财政支持的背景下，社区养老服务机构很难实现独立提升自身医护水平和加强与医疗机构合作的构想，通常只能在维持服务水平原状的基础上进行微调，几乎不能提供定期疾病管理、精准健康咨询的等医养服务。当前我国大部分养老机构盈利水平还很差。养老机构仍无法给医务人员提供较好福利待遇和职业发展前途，最终导致养老机构专业医疗、护理和管理人才不断流失，医疗服务能力不足以满足入住老年人对健康的需求，机构可持续发展潜力较差。

4.多部门协作效果不佳

按照我国行政管理制度安排，养老机构隶属于民政部门管理，医疗机构隶属于卫生行政部门管理，这样的行政管理划分人为地将为老年人提供的服务区分为互不相关的生活照顾和医疗护理两大类，而这两类服务对老年人来说却是相互关联、不可分割的，医养结合养老服务体系建设的相关职权分散在民政、卫生、人保、规划、财政等多个部门和单位，部门间权责边界不明晰，未建立长期有效沟通协调机制。

5.医疗机构转型制度供给不到位

2011年，北京市组织在多家医疗水平较好，但就诊率较低的医院开展内设养老院和护理院的试点工作，既可拓展医院业务，也可以有效利用部分闲置的医疗资源为医养结合提供支持。但实际推进效果并不如人意，至今为止只有通州区老年病医院初步实现了开展护理院服务的计划。影响医疗机构转型的主要原因是转型制度供给不足，如护理院和康复院收费报销制度怎么按照实际医疗情况进行差异化设定，专项的护理人员培养机制怎么建立，财政支持资金怎么划拨、划拨多少等。此外机构定位及“医”、“养”，服务内容也未能精确区分，这些都导致了当前严重缺乏专业化的老年护理院和康复院为老年人提供优质的医养护理服务。

借鉴成功经验，发挥引领效应

2016年，在北京市医管局统一部署下，北京老年医院、小汤山医院与12家市属三级医院建立“北京市属医院康复医疗联合体”。康复医联体构建了社区和医疗机构间双向性的转诊体系，形成了“小病放心在社区、大病顺利进医院、康复安心回社区”的医疗服务闭环体系，达到“医养康护相融合”，为居民提供以健康为中心的老年康复医疗服务。

借鉴北京老年医院经验，应重视发挥医疗、康复资源在医养结合领域内的整合能力和引领作用，借助分级诊疗和“医养结合”政策，理顺专业老年医疗康复机构与三级医院、二级医院、社区卫生服务中心的纵向业务联系，以及与各级养老机构的横向业务衔接。以组建康复医疗联合体的形式实现各地区的医养机构网络覆盖。在后期发展和完善过程中，以现有的医养机构网络为基础向下延伸至居家养老和照护，逐步实现“医养结合”养老服务体系建设的目标。