接种疫苗是免疫规划的关键，也是我国应对新冠等一系列传染病的利器。
根据世界卫生组织（WHO）等26家机构宣布的《2030年免疫议程》，目标到2030年实现儿童和青少年时期接种基本疫苗的覆盖率达到90%，将完全没有接种疫苗的儿童人数减少一半等。《“健康中国2030”规划纲要》则明确要“继续实施扩大国家免疫规划，适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率维持在较高水平”。
当前，我国免疫规划下的14种疫苗可预防包括甲肝、流脑、风疹等在内的15种传染病，覆盖人群以0至6岁儿童为主。不过，仍然有4种WHO推荐、国际公认成本效益较高的疫苗，尚未被纳入我国免疫规划。
这4款疫苗对于患者的迫切性、成本效益究竟如何？相关评价标准如何设定？正值“世界免疫周”之际，第一财经采访多位临床及免疫规划专家，给予解答。
PCV疫苗的高价困境
上述提及的WHO优先推荐但仍未被纳入我国免疫规划的疫苗主要包括：Hib疫苗（b型流感嗜血杆菌疫苗）、HPV疫苗（人乳头瘤病毒疫苗）、PCV疫苗（肺炎链球菌结合疫苗）、RV疫苗（轮状病毒疫苗）。
“肺炎链球菌（SPN）是我国儿童社区获得性肺炎、侵袭性感染的主要病原体。”复旦大学附属儿科医院主任医师曾玫称，根据多中心研究，近八成的侵袭性肺炎球菌疾病的患者是5岁以下儿童，“为这一人群进行肺炎链球菌疫苗的接种有其迫切性。”
作为一名儿科临床医生，曾玫多年来关注肺炎链球菌对于儿童群体造成的影响以及相关免疫规划进程，她举例，一项覆盖了2012年至2017年1138例儿童侵袭性肺炎链球菌多中心临床研究显示，这些侵袭性肺炎链球菌疾病的病死率高达16.2%，所引起的脑膜炎、菌血症性肺炎、菌血症的比例分别占22.9%、9.1% 和7.8%，“该疾病所致的患儿和带来的疾病负担仍在逐年递增。”
疫苗供应上，目前，我国有两种上市PCV13价疫苗可用，其中，进口疫苗适用于6周龄～15月龄婴幼儿，国产疫苗适用于6周龄～5周岁婴幼儿和儿童。PPV23（23价肺炎球菌多糖疫苗）则用于2岁以上感染SPN、患IPD（侵袭性肺炎球菌性疾病）风险增加的人群。
“在我国，由肺炎链球菌导致的死亡存在非常明显的地区差异，约49%由肺炎链球菌导致的死亡发生在西部地区。从死亡率来看，西部地区的死亡率是十万分之十七，约为其他地区肺炎球菌死亡率的两倍多。”复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任、教授王伟炳说，这几年上海的PCV13疫苗的接种率已差不多达到50%，接种疫苗后可降低约82%的肺炎发病风险，但西部地区的接种率不到1%。
王伟炳进一步表示，从经济负担来看，大部分Gavi（全球疫苗免疫联盟）覆盖的国家，PCV疫苗价格约为每剂3.3美元，我国现在进口PCV13价疫苗价格约为每剂700元，仍有一定差距，“目前的价格也导致了疫苗不具有卫生经济学的成本效益。”。
疫苗被纳入免疫规划需要综合考虑疾病、疫苗、接种能力等多方面因素。王伟炳告诉记者，一方面，流感、肺炎链球菌性疾病在我国的疾病负担等流行病学证据尚不充分。由于肺炎、流感等呼吸道疾病通常症状相似，能够引起同样疾病的病原体种类繁多，导致疫苗可预防疾病的疾病负担较难估计，疫苗接种后取得的效果也难以明显观察到。
另一方面，从疫苗供应的角度，由于PCV疫苗包含较多血清型，制作工艺复杂，存在一定的技术壁垒，导致疫苗的供应量尚不能满足纳入国家免疫规划的需要。但随着我国自主研发PCV疫苗的生产企业的加入，相信供应不足的现状将有望得到改善。
免费接种HPV疫苗的意义
自3年前首个由政府主导的HPV疫苗免费接种项目在鄂尔多斯市启动以来，目前，广东、海南、江西、福建、西藏和重庆等省份也陆续启动或宣布将开展全域范围内的HPV疫苗免费接种计划。
另有数据显示，全球目前共有6种HPV疫苗上市，包括2种我国自主研发的二价HPV疫苗（一款来自万泰生物，一款来自沃森生物）。截至2023年3月，已有126个国家和地区将HPV疫苗纳入免疫规划。
“在HPV疫苗接种上，民众的接受度和参与积极性均超出预料地高，这些探索或将为HPV疫苗纳入国家免疫规划决策提供重要参考。”厦门大学公共卫生学院副院长、厦门大学国家传染病诊断试剂与疫苗工程技术研究中心副主任张军在接受记者采访时称。
在张军看来，我国HPV感染所带来的健康损害是毋庸置疑的，而随着优质国产HPV疫苗的大量及稳定供应和被公众所广泛认知，疫苗研发的自主可控，以及供应的长期持续已经成为事实，“当前，尚未将HPV疫苗纳入国家免疫规划，其主要难点或在于疫苗成本和价格较高，以及公众接受程度仍然具有不确定性。”
从江苏省此前带量采购的拟中标价格来看，沃森生物的HPV二价疫苗为246元/支，万泰生物的HPV二价疫苗为329元/支，全程接种3针。此外，HPV四价疫苗平均价格为每剂800至900元间，HPV九价疫苗三针总价约为4000余元。
“由于HPV疫苗的研发周期一般长达10余年，对生产设施和质量控制要求高，为维持市场需求-研发投入的良性循环，产品上市数年内的定价不宜过低；而这可能对国家的财政预算构成较大压力。”张军对记者分析。
比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处高级项目官杜珩则认为，企业会根据市场需求做产能布局和安排，自然会将产能留给高价疫苗市场和有更高支付能力的人群。HPV疫苗应当优先接种的重点人群，即9~15岁的女孩，可以通过加强国家免疫规划，通过大规模采购引导企业的生产行为。
张军建议，一方面，可以考虑采取更灵活的医保支付机制。例如，制定可承受的医保支付标准，标准内的费用由医保/财政专项报销，超出标准的费用由个人支付。
另一方面，在带量招标采购议价基础上，考虑增加时间因素，在前面几年内允许相对较高价格，使企业尽快回收成本并获得合理收益，维持创新积极性，在一定年限后以及生产厂家更多样化之后，快速转换到以成本定价或市场竞争，以此保障免疫规划政策的可持续性。
实施科学、精准的评估标准路径
对于哪些疫苗应被纳入免疫规划，相关评估标准怎样制定的问题，昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任、疫苗交付研究创新实验室负责人汤胜蓝教授告诉记者，国际上针对新疫苗引入免疫规划的关键决策研究、疫苗品种的选择已经有比较多成熟的研究成果，一般会涉及三类指标。
第一类是疾病流行及负担相关的指标，“比如，疟疾对于许多非洲国家来说是高流行、高疾病负担，那么在这些国家的免疫规划中纳入疟疾疫苗就十分必要。但疟疾在我国已得到有效控制，2021年世卫组织给中国颁发了消除疟疾认证，显然我国的免疫规划扩容是不会考虑疟疾疫苗的。” 汤胜蓝说。
第二类指标主要围绕疫苗本身，包括其有效性、安全性、质量、供应能力和卫生经济效益等。
第三类指标涉及财力、人力和物力。汤胜蓝详细为记者分析，财力主要指我国卫生筹资机制是否能可持续支持扩容决策，通俗来讲，如果今年预算充沛就大力扩容接种，明年预算吃紧就减少接种覆盖（明年出生的婴儿无法享受该计划），这显然有违公平性原则。人力上，免疫规划中每增加一个新疫苗，就意味着接种工作量增加，可能的疫苗不良反应情况数量增加；与之对应的，新疫苗的接种技术就需要培训，疾病监控结果也需要填报等。物力上，则包括疫苗配送是否具备冷链条件、监测系统能否同步“扩容”、媒体及基层科普有无足够资源进行公众科普等。
下一步，各地应该做哪些免疫规划上的具体措施和调整？
汤胜蓝建议，首先，从国家层面，可以逐步建立起免疫规划目录科学、动态调整机制，基于该机制来明确未来5～10年国家免疫规划调整计划，通过该计划引导市场塑形。同时，以健康公平为导向，综合考虑地方疾病负担、财政水平和居民自付能力，探索支持分区域、分批次、分步骤逐步将更多成本效益高的疫苗纳入国家免疫规划，并将青少年、老年人、慢病患者、医务工作者等高风险群体纳入接种范围，加快推动实现全生命周期预防接种。
其次，是完善疫苗的可持续筹资机制，可以建立相关企业对于市场的明确预期。“部分地方的实践表明，医保报销或适度补贴能有效撬动个人共同分担，提高疫苗接种率，且没有明显增加财政负担。”汤胜蓝举例，例如，南京市秦淮区在2019年通过财政支付约67万元购买水痘疫苗，仅占该区基本公共卫生服务费用的1.10%，但使其第一针接种覆盖率提高了10个百分点。
再次，是通过政策引导完善重点疫苗研发。这些政策引导可以包括：优化疫苗审评审批标准，加快产业转型升级，支持联合疫苗研发生产，为优化免疫接种策略留出空间；支持重点疫苗国产化替代，确保纳入免疫规划的疫苗供应稳定、充分。
最后，汤胜蓝建议，可以借鉴国际上一些创新的采购机制，在调节疫苗价格的同时平衡企业风险与收益。
“例如，英国在招标过程中允许厂商根据不同的采购数量给出不同的报价（往往采购量越大价格越低），从而可以有效地利用规模经济，同时降低厂商风险。加拿大政府会在授予厂商合同之前要求各省或地区对其需求量进行估计，并要求各省或地区至少购买其估计量的75%，从而形成对厂商的数量保障。”汤胜蓝说，我国可以充分借鉴发达国家经验，从区域试点做起，探索更优的采购模式，在降低非免疫规划疫苗价格的同时，也提升企业的研发积极性，达到多方共赢的目的。