目前我国乳腺癌发病率呈逐年升高态势，放疗是乳腺癌综合治疗中不可或缺的部分。早期乳腺癌保乳术后，绝大部分患者均应接受全乳放疗。而在改良根治术后中高危患者中，术后放疗也能带来一定的生存获益。

上周，我们与大家分享了最新指南中关于《乳腺癌保乳术后放疗与改良根治术后放疗适应证》，指南与实践相结合，今天将与各位同道分享郑州大学第五附属医院放疗科主任 李敏杰 教授总结的乳腺癌术后放疗靶区勾画与实施要点。

李敏杰主任分享的内容涉及乳腺癌术后放疗治疗方案中对于实施细节的把握，丰富精彩，非常具有参考价值。如果您对本文内容其他补充或者建议，欢迎文末留言~~

李敏杰 教授

郑州大学第五附属医院放疗科主任

郑州大学第五附属医院放疗科主任、副主任医师、硕士生导师；目前主要致力于常见恶性肿瘤精确放疗及同步化疗的临床研究

学术职务：中华医学会河南省肿瘤放射治疗专业委员会委员、河南省老年医学会放射治疗专业委员会常委、河南省妇科近距离放射治疗委员会常委、河南省预防医学放射卫生专业委员会常委、河南省医师协会放射治疗学会会员、河南省医学会妇科肿瘤分会放射治疗委员、郑州市抗癌协会放疗专业委员会副主任委员等

李敏杰教授首先指出，相对于适形放疗，乳腺癌术后放疗宜采用调强放疗。根据1997-2000年一项对306位乳腺癌放疗病人5年随访的临床研究结果，调强放疗降低放疗毒性的能力远远由于适形放疗。

确认瘤床推荐“CT+标记”方法

早期瘤床的勾画方法是直接在体表画出。并根据手术瘢痕、临床查体、影像资料、手术描述以及手术标记，来确定原发肿瘤部位确定。（切缘阴性：原发肿瘤外放1.5cm ）

然而，根据手术瘢痕确认瘤床加量区或仅以CT图像来确认瘤床往往很不准确，经过大量临床试验和研究证明，在术中放入5-6枚金属标记物，并以CT+标记的方法确认瘤床其结果要远远优于前两者。

▲ 图1 / 李敏杰教授提供数据

模拟定位实施细节

对于乳腺癌保乳术后放疗的模拟定位，患者体位采用仰卧与乳腺托架上（乳腺较大的患者可以采用俯卧位），同时：

靶区勾画与计划设计注意事项

乳腺癌术后放疗靶区勾画与计划设计注意事项如下：

乳腺PTV

CTV外放，头脚方向1.0cm，其他方向外放0.5-1.0cm，皮肤方向不外放，限皮下0.5cm；

正常器官勾画

需要勾画的正常组织器官包括双肺、健侧乳腺、心脏、冠状动脉左前降支（左乳癌患者）。冠状动脉左前降支（LAD）从冠状动脉的左主干发出，走行在室内沟内，CT平扫时，有的能显示，有的不能显示。不能显示时，根据室内沟的位置勾画。

界限

患侧乳腺、胸大肌筋膜。不包括皮肤、胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵），同时：

计划设计

推荐采用简化调强放疗——多子野IMRT技术即野中野照射技术。李敏杰教授指出，相对于调强技术，子野更少，机器跳数更少。

计划评价

乳腺癌术后放疗计划的计划评价，有2个目标：

瘤床勾画

瘤床勾画大多情况下用电子线瘤床加量，乳腺很大时同步X线同步加量。在电子线瘤床加量时，需要将定位CT上勾画的三维立体靶区转换为二维的投影，在皮肤上画出。

具体的实施步骤是：

DRR图打印图纸-制作铅丝模板-模拟机下对好中心和模板-透视下校对无误-皮肤上画出-制作铅模。