各县(区)卫生健康委、开发区(管理局)卫生办:

为进一步推进基层医疗机构基本医疗和基本公共卫生深度融合,优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程,做实家庭医生签约服务,建设基层医防融合服务模式,努力实现预防保健、疾病诊疗和健康管理的有效融合,决定在全市基层医疗机构推进医防融合工作。

一、总体要求

在实施“高血压和糖尿病综合防治行动计划”的基础上,以“优质服务基层行”创建为依托,以“高血压、糖尿病”等慢性病健康管理为切入点,以家庭医生签约服务为载体,推进“理念、职责、管理、队伍、服务、场所、流程、考核、绩效、信息”十个方面医防融合,努力提高基层门诊就诊率、慢性病健康管理率与控制率,降低重大疾病发生率,切实增强居民获得感。

二、重点任务

(一)推进理念融合。坚持新时期卫生健康工作方针,以基层为重点,预防为主,防治结合,按照“大卫生、大健康”要求,牢固树立并积极践行“医防融合”理念。基层医疗机构要因地制宜,积极推行“医疗”和“预防”融合服务的发展模式,改进管理理念、改变职责分工、改善服务流程,完善管理制度,强化绩效考核。

(二)推进职责融合。强化政府办医责任,完善县级医疗机构、疾病控制机构、基层医疗机构的职责分工,健全县域内医疗卫生服务体系,推动优质医疗卫生资源下沉基层。建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础,社区卫生服务中心、乡镇卫生院为主体,二级医疗机构为补充的基层医防融合工作责任体系。

(三)推进管理融合。统筹规划、调配和管理县域医疗、公共卫生资源,保障基层防治结合功能定位,保证县域内医防融合政策协调、管理协同、工作联动。按照基层首诊、双向转诊要求,建立健全基层慢性病“防、治、管、教”四位一体服务模式。加强政策协同,落实“高血压、糖尿病”门诊用药纳入医保门诊统筹基金支付,完善“高血压、糖尿病”门诊用药长期处方制度,保障患者用药需求。

(四)推进队伍融合。健全医防融合组织架构,组建由全科医生(中医医生)、上级医生、护士、公共卫生医师、药剂师等共同组成的医防融合服务团队,有条件的地方可引进社工或社区干部(乡镇干部)、志愿者、健康管理师等加入团队。医防融合服务团队的主要职责是:承担门诊和住院医疗服务,以及按社区划分的老年人、孕产妇、0-3 岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、精神病患者、结核病患者的健康管理服务,并为重点人群提供中医药服务。

(五)推进服务融合。医防融合服务团队作为一个整体提供服务,日常工作模式以“团队”方式开展,进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作,做到患者一次门诊既满足患者诊疗需求,又完成基本公共卫生服务。加强医疗与公共卫生服务衔接,团队中的临床医生在日常诊疗过程中,及时将诊疗信息通报团队中公共卫生人员,公共卫生人员为就诊患者建立、完善和更新健康档案,按规定纳入相应人群健康管理;公共卫生人员在健康随访与健康管理过程中,及时将服务对象的异常随访结果与临床医生沟通,由临床医生为该人群提供治疗方案与健康指导;团队中其他人员做好医疗和公共卫生服务的组织协调、建档、统计分析和后续随访管理等工作,实现疾病预防、发现、治疗、随访、健康管理的全过程连续服务。

(六)推进场所融合。医防融合服务场所按照“两室三站”要求设置。“两室”指家庭医生工作室和慢病联合门诊室。家庭医生工作室负责门诊和住院医疗服务及高血压、糖尿病、老年人等重点人群健康管理,开展签约履约服务;慢病联合门诊室由基层医疗机构的全科医生与上级医院派驻专家组建,形成以疾控中心为指导、综合医院为依托、基层医疗卫生机构为主体,社区卫生服务站或村卫生室为网底的“四位一体”服务模式,实现高血压和糖尿病的优先分级诊疗、双向转诊和全程健康管理。“三站”指在门诊大厅设置家庭医生签约服务工作站,在接种门诊设置妇幼保健工作站,在体检中心设置健康体检服务工作站。“三站”要配齐相应设备,明确相应职责,营造医防融合氛围。

(七)推进流程融合。改变“挂号-候诊-就医”医疗服务流程,建设“登记/挂号-候诊-公共卫生服务-就医”医防融合新流程。所有来院患者及居民必须经过“三站”才能进入家庭医生工作室就诊或接受预防接种或免费体检等服务。家庭医生助手在工作站负责登记/挂号服务,同时完成筛查、建档、随访、预约、项目宣传、签约履约等基本公共卫生服务、生命体征测量及分诊工作。

(八)推进考核融合。建立切实可行的医防融合工作考核机制,以医防融合服务团队为单位,对其公共卫生和基本医疗工作进行合并考核,考核结果与公共卫生补助经费拨付挂钩。考核内容由基本公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约履约情况等组成,考核指标根据实际进行细化量化,主要包括全科医生有效签约、有效服务,以及签约居民数量、门诊工作量、服务质量、居民满意度等。

(九)推进绩效融合。在基层医疗卫生机构绩效方案的基础上,突出医防融合绩效考核分配机制,以医防融合服务团队为单元实行绩效分配,团队成员共享绩效分配结果,团队绩效分配因素由基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗等构成,体现多劳多得,优绩优酬。

(十)推进信息融合。加强医防融合工作管理信息系统建设,促进管理系统互联、服务数据互通。做好基本医疗、基本公共卫生以及家庭医生签约服务等系统数据的互联共享和实时更新,做到一次数据采集,多环节共享利用,切实减轻基层工作人员重复工作量,提高服务质量和效率。

三、示范创建

在全市范围内推行基层医防融合工作。为发挥示范引领作用,各县区选择部分基础条件好、服务理念新、改革意识强的机构开展示范创建活动,其中,南昌县、西湖区、经开区列为省级示范创建县区。每个县区至少选择1-3个基层医疗机构为示范建设机构。达到“优质服务基层行”推荐标准的机构应积极开展医防融合示范创建工作。各县区要以示范创建活动为抓手,积极推进基层医防融合工作。

四、工作步骤

(一)制定工作方案。各县区在确定示范创建机构的基础上,组织专家帮助示范创建机构制定具体工作实施方案,并将确定的方案报市卫健委基卫科。

(二)组织示范创建。6 月至 10 月底,组织开展医防融合示范创建工作,按照当地医防融合工作方案进行建设和持续改进。市卫健委将结合“优质服务基层行”活动进行督查。

(三)总结经验推广。11 月底前,各县区总结医防融合和示范创建工作,提交工作报告,总结推广经验做法。

五、有关要求

各县区卫生健康部门要充分认识建立医防融合发展的重要意义和作用,加强组织领导,细化政策措施,加强培训指导,强化督查考核,组织推进基层医防融合工作,督促示范创建工作。

示范创建机构要及时建立相应的组织领导机构,强化职责任务,制定工作方案,严格按照进度要求推进创建工作,落实专人具体负责,有计划、有步骤地抓好落实。

2021年5月31日