有人说，烧伤治疗是一场「豪赌」。

早期的气道管理、液体复苏，后期的创面处理、抗感染、整复，就像一座座大山，无一不在暗中书写惊险，为患者的预后埋下隐患。

今年 3 月，浙大二院接诊了一名烧伤患者叶森利（化名）。相比「针对性治疗烧伤」，这次治疗团队面临的更大挑战是「如何在一个既往病史复杂的患者身上治疗烧伤」。

在叶森利的故事里，入院的整整两个月零三天里，他历经三次心肺复苏，三次气管切开，三次大型抢救，心肝肺肾全部衰竭一遍，还战胜了严重冠状动脉粥样硬化性心脏病、胸腔积液、误吸、痔疮出血和胆结石发作等疾病。

负责治疗的医生胡行写道：「这两个月，我们就如在冗长隧道中曲折行车的司机，亦如在风高浪涌的大海上行船的水手，终于看到了远方那一束希望之光。」

意外发生在 2022 年 3 月 13 日凌晨。 家用煤气爆炸后，面部、颈部、四肢和腰部全部被烧伤的老年患者叶森利（化名）被 120 火速推进浙大二院兰溪分院急诊。 据当时的主管医生回忆，由于 患者家厨房发生了煤气泄漏，睡得迷迷糊糊的他在闻到煤气味后起床关闭了阀门，但却鬼使神差般按动了煤气灶开关。 一瞬间，已经泄漏的煤气被引爆！ 初步判断，叶森利全身烧伤面积超过 65%，属于特重度烧伤 ——需要入住监护室，立即开放静脉通路，按照休克期补液公式进行补液抗休克治疗。 越快越好！ 一旦拖延，而发生难治性休克，甚至重要脏器功能衰竭，将给后续治疗带来非常不利的影响。

叶森利入院时情况，全身大面积烧伤，总面积超过 65% 如果只是烧伤，接下来的诊治流程将会是「生命体征控制-创面修复-抗感染-整复」。

但叶森利的病情显然更复杂。除了糖尿病等基础疾病，他的心脏里还埋着一颗随时会爆炸的「雷」。

甚至，在各项检查尚未完善时，他就突发了第一次心肺骤停。

身体里的「雷」

时间回到 2 个月前。 2022 年 1 月底，常年抽烟且身患多年糖尿病的叶森利因「胸闷不适半年」来到浙江大学医学院附属第二医院兰溪分院（兰溪人民医院）就诊，进行了心脏冠脉造影术检查。

不查不知道，一查吓一跳：患者心脏供血的冠状动脉，几个主要分支均发生了严重的粥样硬化狭窄： 左前降支狭窄 85%、回旋支狭窄 95%、对角支狭窄 90%，右冠狭窄 80% 。

当时，考虑到病变动脉分支多、病情严重，兰溪人民医院的医生建议他来杭州浙大二院进行心脏搭桥手术彻底解决问题。

可由于当时年关将至，又逢我省多地不断散发新冠疫情，导致来杭困难，患者和家属决定先行回家，待年后再来杭州做手术。

殊不知，一场烧伤灾难在年后不期而至。 由于煤气爆炸属于「闪爆」，而不是长时间的火焰烟雾熏烤，当时呼吸道烧伤和一氧化碳中毒情况并不严重，所以当地医院并未在第一时间采取气管切开和呼吸机辅助呼吸治疗。 但患者同时存在特重度烧伤和严重的冠心病、糖尿病肾病 III 期，他的休克期液体管理成为了最大的挑战： 患者的心脏泵功能，和肾脏的排尿功能都非常脆弱 。 基于这些考量，在兰溪人民医院中心监护室内， 杜建成主任医师 领衔的重症团队和 叶仁通副主任医师 带领的烧伤团队，采用的是目标导向性的补液抗休克：以生命体征平稳、尿量维持在 0.5-1ml/kg 体重/小时、乳酸稳步下降为目标进行补液速度和质量的「滴定式」调控。 此外，叶仁通医师的烧伤团队也对患者的创面进行了初步的清创包扎治疗，以预防感染。

一天一夜的抢救后，叶森利被转入普通病房。平安渡过休克期，没有发生严重的器官衰竭，这为后续的进一步治疗创造了坚实的基础。 但考虑到基础疾病较多，且烧伤情况严重，有必要转入上级医院继续救治。兰溪分院的主治医生联系了前不久刚结束下派到兰溪分院担任了一年副院长工作、刚刚返回本科室的浙大二院烧伤与创面修复科 任海涛副主任医师 。

任海涛医师向科室主任 韩春茂教授 做了详细汇报后，迅速答应了转院治疗的请求。并与烧伤与创面修复科 夏一兰护士长 等护理团队充分沟通，做好了迎接患者的一切准备。 2022 年 3 月 19 日夜，在兰溪分院医护人员的陪同、监护下，患者被转送至浙大二院解放路院区烧伤与创面修复科入住烧伤重症病房（BICU）。

浙大二院 | 烧伤与创面修复科

成立于1958年，为国内最早成立的烧伤专科之一，2020年正式更名为“烧伤与创面修复科”。科室是国家区域创伤中心建设单位、国家临床重点专科、中国创面修复专科建设培育单位、中国人体修复技术和材料创新联盟常务理事单位、中国糖尿病相关慢性创面教育项目培训基地、卫生部住院医师规范化培训基地、浙江省烧伤救治技术指导中心等。

六十余年来救治烧伤病人上万名，救治成功的烧伤病人最大烧伤面积100%三度84%，最重烧伤面积99%三度97%。救治成功率（LA50）达94%。2014年杭州市7.5公交车事件救治中取得19名重度烧伤患者零死亡奇迹，获得浙江省政府颁发“模范集体”光荣称号；2017年承担杭州煤气燃爆事故所有严重烧伤患者的救治工作。2020年承担温岭“6.13”槽罐车燃爆事故伤员救治工作，再创奇迹。

接诊患者前，我们都对基本的疾病情况有了解和预设，但谁也没有料到，他的病情恶化会来的如此之快。

突发心肺骤停，紧急拆「雷」

22 日凌晨，入院仅仅两天，各项检查尚未完善时，患者突发心肺骤停。 我们知道，患者存在严重的冠脉狭窄，心肌供血不足，所以心脏泵血功能极度受限，容易发生充血性心力衰竭。又因为特重度烧伤需要在休克期补充大量液体进行休克复苏治疗，而这些液体在伤后一周进入回吸收期时大量回到血管，又反过头来大大加重了心脏的负担。 与此同时，长期的糖尿病史导致其肾脏处于慢性肾功能不全，无法通过排尿排出这些多余的液体。心脏泵不出去的液体又导致了上游的肺部充血水肿，并发大量胸腔积液，反过来挤压了肺部的空间。 多重因素的叠加，令患者心肺不堪重负。 好在我们发现及时，在场医护人员迅速进行胸外按压，心肺复苏，麻醉医生也火速到场，完成插管、接呼吸机等高级生命支持措施，患者恢复了呼吸心跳，暂时稳住了病情。

但这件事后，我们不得不把一件事提上优先级：心脏拆雷。

心脏骤停次日，我们采取了进一步措施：一方面，进行胸腔穿刺置管，引流掉胸腔积液，并使用气管切开替代气管插管（经口插管使患者十分痛苦，必须使用麻醉剂进行镇静，而喉部以下的气管切开可以使患者在清醒状态下耐受呼吸机治疗），使用动静脉置管进行基于脉搏波动的心肺监测（PICCO）对患者心脏功能和体内液体容量进行精准的实时监测，使用连续性血液滤过肾脏替代治疗（CRRT）以替代患者肾脏排除多余的水分和毒素，以及稳定内环境和酸碱平衡的工作，使得患者的心、肺、肾脏等重要脏器充分休息；

PICCO（右侧小屏幕）可以在血压监测外实时提供患者心排出量、血管外肺水、外周血管张力等血流动力学的各项指标参数，对于需要精密调节患者液体输入/CRRT 排水（左侧大机器）的重症医生来说可谓利器 另一方面，由于患者的病情危重且复杂，烧伤与创面修复科也与心血管内科、麻醉手术部等科室进行了全院多学科病例讨论（MDT），争取以最小的创伤解决危及生命的冠状动脉多支病变。

23 日下午，在麻醉手术部的严密监护下，患者被安全转运至心血管内科介入治疗手术室。 在介入手术前，患者因「严重心律失常」再次接受了紧急抢救，在麻醉、心内、烧伤、护理等多团队配合协作之下，总算是有惊无险。

心血管内科 高峰副主任医师 团队争分夺秒，对患者进行了心脏冠脉介入治疗，成功对病变严重的血管进行了支架植入和球囊扩张治疗，改善了患者的冠状动脉狭窄。

心脏介入术前术后，白色箭头处的显著狭窄（左）已明显改善（右） 术后当晚，患者返回烧伤与创面修复科病房，PICCO 各项指标均明显好转，心排指数（PCCI）从不到 4 增长到了 5.32 左右。 狭窄的冠脉被打通后，叶森利的心脏又开始有力地跳动起来。

创面处理 切削痂扩创，还是保守换药？

在拆掉了威胁生命的「定时炸弹」后，救治焦点便集中到烧伤创面的治疗中来。

患者双下肢的烧伤焦痂需要限期清除，并愈合创面以避免毒素吸收和细菌感染。此时，「切削痂扩创+手术植皮」无疑是最佳选择。

然而这样一个基础病情如此复杂，且历经两次心肺复苏打击的高龄患者，脆弱得就像一块嫩豆腐，一碰即碎。 别说手术，就是麻醉、搬动等刺激都有可能增加其死亡风险。 加上瞬间煤气爆炸的原因，患者双下肢虽均为 III 度烧伤焦痂，但其仍属于较浅的 III 度。

综合来看，可以考虑采取「保守换药方式保留痂皮直至基底部分愈合后溶痂脱痂，再行手术植皮消灭残余创面」的方法，避免手术切削痂将原本可能愈合的部分「破坏」掉，且减少了多次手术麻醉对患者的打击。

但另一个角度， 溶痂脱痂过程往往需一个月甚至更长时间，在此期间一旦发生感染入血等情况，也可能迅速加重患者病情致其死亡 。 又是一个两难抉择。

经历多次全科疑难病例讨论、和家属沟通后，任海涛医师决定使用保守治疗先稳住痂皮，防止感染。 我们使用了烧伤与创面修复科的独门秘笈-流体悬浮床，可以 24 小时以干热空气将患者托举于空中，烘干痂皮避免细菌感染发生过早溶痂创面暴露的崩盘风险。

流体悬浮床，可以 24 小时以干热空气将患者托举于空中，烘干痂皮，避免细菌感染同时还能避免压疮出现

误吸后的炎症风暴

4 月 2 日，经过前述一周抢救，患者各项脏器功能明显好转，不仅脱离了呼吸机，也撤掉了 CRRT 血透机，其肾脏也开始发挥作用。 4 月 3 日，患者成功更换金属气切套管，5 日拔除金属气切套管改为经口呼吸——患者的肺已经完全能够独立工作，摆脱呼吸机的支持。 最喜人的变化发生在 4 月 7 日，这一天患者各项指标均趋于稳定，成功转出监护室回到普通病房接受家属的看护，任海涛团队也将手术安排上了日程。 可平静的日子只过了三天，更大的风浪接踵而来。 4 月 10 日，家属给患者喂白粥、喝水，但因患者吞咽功能还没有完全恢复，进食时发生了呛咳。 当晚，患者高热不退，炎症指标一飞冲天，11 日晨血气中的氧分压急剧下降——心肺功能再次恶化。

雪上加霜的，是这一次的炎症风暴再次导致肾脏不堪重负。

于是，我们只能再次请来耳鼻咽喉科急会诊，将患者已经封闭的气管切开口重新切开，推进监护室接上呼吸机、CRRT 和 PICCO，上顶级抗生素，严密监控下进行全套辅助治疗。 整整三天三夜，患者病情才重新稳定下来。

事后，当我们复查肺部 CT，所有人都倒吸一口凉气：患者左侧肺部，被误吸的食物、感染病菌和继发的炎性渗出堵得严严实实，成了「大白肺」。

事后 CT（4 月 15 日），可以看到左侧肺部后叶完全发白的实变病灶

创面生长缓慢 手术：做，还是不做？

好不容易从「死神」手里再次扳回一局，来不及庆幸的我们却陷入了更大的纠结。 此时，距离患者受伤已过去足足一个月，按照深 II 度至浅 III 度烧伤，保守治疗一个月，II 度创面应已愈合，而 III 度创面应已开始溶痂或痂下愈合。

但由于患者身患糖尿病，长期抽烟，高血压心脏病，他的创面生长能力十分低下。 虽然面部、躯干等部分也有不少创面已愈合，但四肢创面进展不大，双上肢还存在大片老化肉芽创面，而下肢溶痂创面脱落后下方仅 1/3 有愈合的表现，大面积仍为坚固的痂皮。 如果继续保痂治疗下去，可能会再次出现不可预计的风险——手术的指征是比较明确，需要使用外科手段清除坏死组织，尽快以植皮修复创面，求得根本上的好转。 但另一方面，一月来历经三次抢救的患者身体底子很弱，现在虽然依托器械维持病情暂时稳定， 但是这种稳定能否足够支撑手术，能支撑多少次手术，都是问题。

做，还是不做？

传统切削痂植皮手术对于患者来说，创伤过大，手术时间持续太久，不是最优解。 于是，在烧伤与创面修复科全科疑难病例讨论上，任海涛团队提出：使用国产水刀进行精准扩创，尽可能减少手术创伤，保护已自行愈合创面。并在扩创后尽量缩短单次手术时间，使用网状植皮、MEEK 植皮和邮票皮多种手段配合，分批进行植皮覆盖。 谋定而后动。 在全科疑难病例讨论并向医院报备重大疑难手术审批，同时备足了红细胞、血浆等必要准备后，4 月 15 日，20 日，手术有条不紊开展起来。 任海涛医师使用国内首创的创新医疗器械-水动力治疗设备（国产医用水刀），高效清除坏死组织的同时，同步裹挟带走废弃物，有效预防了感染，最大限度的保留了患者的正常组织，从而减少了手术创伤和需植皮的面积。

任海涛医师（左）在进行水刀清创操作 而 王帆副主任医师 和我，则负责取皮操作，制备自体皮片，制备网状、MEEK 片和邮票状，分批分次覆盖各扩创完毕创面。

患者下肢的创面经水刀清创后坏死组织被精准剥离，而愈合创面被完整保留（左）。以 MEEK 植皮自体皮片覆盖下肢大部，剩余创面以异体皮片临时覆盖，待下次手术继续植皮。

在手术、护理、麻醉等多学科团队密切配合下，患者残余创面坏死组织被清除，而移植上了自体皮片迅速覆盖创面。

彻底清创后，就等着一周打响最后一次植皮手术，决战性修复最后的创面。

就在此时，意外再次来临。

再遇心肺骤停，术后风波不断

4 月 24 日星期天，晚上 8 点。我利用难得的周末时光陪家人共进完晚餐，正在洗碗。护士的紧急电话猝然响起：「叶森利患者翻身时再次突发心肺骤停，正在抢救！」 我扔下洗了一半的碗，跑下楼开上车，顺路带上了已在小区门口等候的任海涛医生，急匆匆飞驰向医院。 夜晚的高架一路顺畅，疾驰的车内我们内心却七上八下： 患者这次发生了什么意外？最后一次手术就在两天后，还敢不敢做？ 我死死踩着油门，游走在限速边缘，恨不得一秒钟飞回病房。 好在二十分钟后，当我们赶到时，患者已经转危为安。原来是翻身俯卧位时，再次发生心率血压下降，呼之不应，护士眼疾手快把他翻身仰卧位，立即开始心肺复苏，不到一分钟他便苏醒过来。各项血液化验指标也没有明显异常。 胸部 CT 告诉了我们答案——前次拔除胸腔引流后，他的胸腔积液仍在产生，在这段时间积攒了大量的胸腔积液；体位发生变化时，这些胸腔积液便挤压心肺导致了呼吸心跳骤停，也解释了「为什么重新仰卧位后能迅速恢复」。

4 月 26 日 CT，左侧为骨窗，右为肺窗。可见大量胸腔积液，双肺不同程度被挤压。

找到原因后，解决也很简单——再次胸腔穿刺引流。

引出了一千多毫升胸腔积液后，患者情况重回稳定，因此最后的决战性植皮手术也于 4 月 26 日顺利开展。 我们使用电动取皮刀取下背部的刃厚皮，使用专门的轧皮机修剪为 1cm 见方的邮票状，彻底覆盖双下肢的剩余创面。只待皮片存活，患者便可彻底愈合康复。

各位医生紧密协作，取皮后立即清洗，修剪，再拿着细细的镊子，如铺贴瓷砖一般仔仔细细把一片片皮片贴到红红的肉芽创面上，再仔细贴上负压装置。 随着创面植皮存活，大量创面趋向愈合，患者全身情况也已迅速改善，愈发稳定。

5 月 2 日所摄照片，创面的各种植皮片（包括 20 日移植的 MEEK 皮片（密集黑点）和方块状的邮票状皮片）均存活良好并连片。

5 月 2 日晚，还发生了一个插曲。

当时，正准备下班回家的我接到护士紧急报告：「患者拉了一便盆的鲜血，屁股上还在滴下鲜血」。一查血红蛋白，已经从 6 克跌到 4 克（属于特重度贫血，正常值 12 克以上），并且出现失血性休克的前兆。

我连忙招呼护士把他翻身过来仔细检查，并电话呼叫已经回家的任海涛医师赶回病房。

回顾病史、向家属追问便血前细节，我们很快得出了结论：痔疮！

患者之前就有痔疮+切除病史，这次，是因为再次用力大便后引发了痔疮破裂出血。

还好及时发现。我们电话联系了大肠外科肛肠方面的专家 任华副主任医师 ，并从手术室借来了电刀和缝针，在她的电话指导下，在病房对患者的破裂痔疮进行了止血和裂口缝合术，并联系血库输血。患者再一次转危为安。

最后一关：抗感染 几经抢救，我时常会想，如果把每一个患者作为整体来考虑，单次就医会暴露的问题可能远比我们想象的更多 。 而作为医生，我们要做的，是为这些突发情况排好重要程度、紧急程度，然后再逐一突破、解决。 就像唐僧师徒西天取经历经九九八十一难，在帮助患者度过一次又一次劫难之后，他终于走到正轨，心肺功能基本稳定，撤除肾上腺素，拔除气切套管恢复自主呼吸和说话，复查的肺部 CT 显示胸腔积液和误吸肺炎已经明显好转。

5 月 6 日所摄胸部 CT，胸腔积液均已吸收，尽管左侧肺部仍残存部分炎症，但较前已明显吸收好转。 最重要的是，经过我们近两个月的治疗，患者全身上下大部分的烧伤创面都接近愈合，所有植皮均已存活。

随着皮肤屏障重建，液体和营养物质丢失、细菌入侵引发炎症，并进一步威胁重要脏器的风险也大大下降。

5 月 6 日，脱离呼吸机后一周后，顺利经过更换金属气切套管-堵管 48 小时的严格程序，我们为患者拔除了金属气管。按计划，患者将于五月中旬出院，转回当地医院继续进行康复治疗。 就当所有人都认为这趟如西天取经般的苦难历程就要走到尽头时候，最凶险的问题出现了。

感染。

5 月 8 日，一个星期天，患者又一次突发低血压，紧接着是高热和呼吸困难。刚去兴趣班送完孩子的我和任海涛主任又一次紧急驱车赶往医院。 在我们面前的，是呼之不应、呼吸困难、严重充血性心衰合并感染性休克的患者。 PICCO 指标显示全心舒张末期容积（GEDI）超过了 1000（正常值 600～800），血管外肺水达到 15（正常值 10 以下）——他的心脏处于严重的充血性心衰状态。 在大剂量肾上腺素维持血压同时，他的外周毛细血管阻力（SVRI）只有 875，仅为正常值的一半，这是严重脓毒性休克的典型特征。 我们迅速行动起来，纤支镜吸痰，纤支镜下检查，患者右肺和左肺大部分气道都很干净，只有 CT 所示的背侧部分有乳糜样的浓痰。

这会是病灶吗？ 我们当机立断，在重新使用顶级抗生素组合拳的同时抽取血液、痰液进行细菌培养和病原学宏基因测序。 这时血化验的结果出来了，情况很不乐观：乳酸，白介素 6 等指标均是火箭式地直线蹿升。

白介素 6（高度敏感的感染指标）趋势，三座高峰分别为 4 月 11 日误吸后，4 月 15 日首次手术后，5 月 9 日再发危险时。 相较于传统的细菌培养（一般需要 3～7 天出结果），我们采取了病原学微生物宏基因测序。

第三天，宏基因测序结果报告显示，患者的纤支镜灌洗液和血液中，均发现了大量的病菌 DNA 条带。灌洗液中铜绿假单胞菌条带高达 11 万条，肺炎克雷伯菌条带也有 2.9 万条。 血液中的肺炎克雷伯菌也有上千个条带——病原菌找到了。 由于迅速发现罪魁祸首，并第一时间使用了针对性抗生素治疗，患者感染性休克被迅速纠正，乳酸开始下降。

与以往几次风波不同的是，此次发病，患者整个人，眼睑、皮肤都大面积泛黄。抽血化验显示，他的胆红素和肝酶也出现了显著的蹿升，我们的心中咯噔一下： 这是又发生了急性肝功能衰竭！是药物原因，感染原因，还是胆道又出了新问题？ 由于病情严重，患者无法离开病床外出检查，我们为他进行了对症治疗——血浆置换。

血浆置换机运作中。5 月 11 日，随着一千五百毫升血浆置换完成，患者胆红素也出现了好转的迹象。

紧接着我们继续使用 CRRT 进行肾脏替代治疗，排出多余水分、炎症因子和代谢废物后，患者乳酸水平慢慢降至正常，血管活性药物开始撤除，人也恢复了清醒。我们立刻抓住机会，带他外出进行 CT 检查。 结果显示，一颗胆结石卡在了他的胆囊颈部，引发了梗阻性胆囊炎，因为他堵住了肝脏胆汁的排泄通道，所以原本通过胆汁排泄的胆红素无处可去，只能入血——果然是再次出现了新问题。

对心肝肺肾衰竭了个遍的患者来说，传统的外科手术切除胆囊显然是不现实的，而且烧伤与创面修复科已经不适合让他继续治疗下去，为了进一步解决这个问题，于是我们果断联系了外科重症监护室的 罗汝斌主任医师 ，把他转到外科重症监护室继续治疗。 在外科重症监护室，罗主任在 B 超引导下为患者做了胆囊穿刺造瘘，把因胆结石堵塞的胆汁引流了出来，随着暗黄色的胆汁引出，他的胆囊炎和肝衰竭也迅速得以纠正。 5 月 17 日，患者各项指标平稳，在监护团队的保驾护航之下，我们为他进行了最后一次查漏补缺式的植皮手术，消灭掉了因长期卧床和换药操作等产生的残余创面。 至此，患者的治疗终于告一段落。

通关

这两个月，我们就如在冗长隧道中曲折行车的司机，亦如在风高浪涌的大海上行船的水手，终于看到了远方那一束希望之光。

返回兰溪人民医院后，任海涛医师治疗组、罗汝斌医师治疗组和兰溪人民医院杜建成、叶仁通两位医生建立了微信群，继续按照浙大二院标准为患者提供同质化的治疗方案—— 双向转诊的意义，也是当病情危重时上转，当病情稳定后下转，使得医疗资源被最大化合理运用 。 日前，患者已经能在医护人员辅助下稳稳坐起，他说自己的下一个目标是早点锻炼好下肢功能，重新下地行走。

而关于费用问题，由于浙江省早已打通医保结算，家属缴费后专门拍摄了缴费单告知我们，患者的治疗费用，医保报销比例超过 85%。 回到案例本身，如前思考，如果把每一个患者作为整体来考虑，单次就医会暴露的问题可能远比我们想象的更多。而作为主管医生，我们要做的，是为这些突发情况排好重要程度、紧急程度，然后再以团队为单位，逐一突破、解决。

正如古老的东方价值观，一个强大的团队，永远不在于一两个战斗力爆表的超级英雄，而是跨学科密切协作，通过饱和式救援，一起解决复杂问题的「人人英雄」。

此致，感谢每一位烧伤、心内、麻醉、护理、耳鼻咽喉、外科重症、放射和大肠外科等医护人员，以及照料和转运患者的护工团队。

作者 |烧伤与创面修复科 副主任医师 胡行