谯城区医保经办服务优秀案例
——“三标准三规范”，助力群众有“医靠”
谯城区医疗保障综合服务管理中心
一、案例概况
（一）背景摘要
亳州市谯城区位于安徽省西北部，与河南省毗邻，下辖24个乡镇、街道275个行政村，近146万参保人口、每年医保业务接待量达10万人次。面对镇、村两级基层医保经办服务机构不健全、体系不完善、职责不明确、人员能力素质不适应工作发展需要、群众满意度不高等现实问题，谯城区医疗保障局综合服务管理中心迎难而上、破题求解，努力开创“下沉、服务、便民”新模式，实现医保服务区、镇、村全覆盖，探索出一条推动基层医保经办服务提质增效新路子。
（二）案例简介
近年来，为了认真践行医保使命，谯城区医疗保障综合服务管理中心紧扣为民服务目标，坚持按照“队伍建设标准、政策落实目标明确、医保服务便民”等要求，经办服务更简化、服务网络更便民、优质服务暖民心，区、镇、村‘三级联动’的工作模式要求，全力打造经办网络、利民政策、便民服务“三好窗口”，积极推动医保经办服务高效惠民，促使群众获得感、体验感、幸福感大幅提升。
二、案例具体做法
（一）案例详情
顺应国家医保改革趋势，推进医保制度融合，建好区、镇、村经办服务网络，配强业务骨干，并将服务网络逐步向基层延伸。
1.坚持“标准化”，下沉经办服务窗口。
一是医保服务“再延伸”。独立建设谯城区医疗保障综合服务管理中心大厅，前移服务事项，前移工作力量，方便群众办事。同时，在全区24个乡镇（街道办事处）设立医保办，275个村(社区)设立医保站，基层从事医保经办服务的人员有650余人。通过建立区、乡、村三级医保服务体系，进一步激活医保服务“神经末梢”，将医保经办服务延伸到最基层，解决经办服务“最后一公里”。
二是服务事项“零距离”。城乡居民异地转诊、生育报销、零星手工报销等28项业务“一窗通办”；基本医疗保险变更登记、基本医疗保险信息查询、基本医疗保险关系转移接续、城乡居民异地备案等高频事项下沉到乡镇医保办办理，所有医保经办事项公开透明。通过压缩业务经办流程，缩短各项业务办理时限，实现28项政务服务事项“一门通办”、50%的服务事项 “马上就办”、7项高频服务事项“跨省联办”、12项医保服务事项基层“就近即办”。
三是学习培训“业务精”。以打造一支“开口能说、提笔能写、问策能对、遇事能办”的医保队伍为目标，创新开展“医保讲堂”活动，围绕政治理论、廉政教育、先进典型学习和业务培训等模块，提升经办人员理论水平和业务素养。通过开展医保经办能力提升业务培训班，有效提升干部能力素质，增强为民服务本领。
2.坚持“服务化”，把好经办服务目标
牢牢树立“医保为民，人民有‘医’靠”理念，以满足人民群众服务需求为目标，着力解决群众“急难愁盼”问题，尽最大努力保障群众利益。
一是政策宣传“人人知”。今年以来，先后利用医保公众号、广告宣传栏、开展现场咨询、印发宣传资料等多种方式，不断加大对医保政策的宣传，结合“一月一课一片一实践”活动，深入到各乡镇街道、基层医院开展“阳光医保惠民生”、“暖心医保进基层”等活动，先后组织政策宣讲12余场次，累计发放医保政策宣传册30万余份，使广大群众对医保政策的知晓率和满意度显著提升。
二是参保人数“逐年增”。坚持不漏一户、不落一人、应保尽保原则，通过“线上+线下”的方式，大力宣传居民医保的惠民保障作用，强化群众医疗保障意识。利用乡村大喇叭播放参保告知书，营造积极参保的浓厚氛围。通过工作通报、工作群等途径“晒一晒、比一比、评一评”,督促全区有序推进参保登记进度。截止2021年底，城乡居民参保率达98%以上，基本实现了应参尽参、应保尽保。
三是待遇审核“再升级”。坚持将行政执法与协议管理、重点核查与日常检查、年终考核与总额控制相结合，持续规范“两定”机构服务行为。建立专家评审制度。邀请省级医疗机构专家组建专家组，采取病历抽检方式，对医共体牵头医院“17+13+X”抗癌药使用情况进行病历评审，从源头加大医保基金审核力度。依托商保经办机构第三方力量，定期组织专家开展住院常规病历评审，督促定点医疗机构及时整改达到规范诊疗。已抽检51家定点医院病历868份，抽检发现违规报销资金13.72万元。
3.坚持“为民化”，提升经办服务质量
一是一窗通办“更便民”。实现28项医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”。将医保标准化经办服务与信息网络有机结合，在自助终端实现医保经办服务事项即时办理，推动医保经办业务向“马上办、网上办、就近办、一次办”转变。2022年1-10月，医保大厅窗口共完成参保登记、参保关系转移、零星手工报销等业务2万余件。
二是线上线下“更惠民”。聚焦群众反映集中的“急难愁盼”问题，坚持便捷、高效原则，千方百计办好涉及群众切身利益的每一项医保工作。采取“创新异地备案服务方式，实现‘电话办’；主动调整办理权限，实现‘下放办’；提倡‘不见面’经办模式，实现‘网上办’”等措施，确保经办服务贴心暖人。2021年，我区通过“网上办”、“就近办”、“一站式办”、“上门办”，累计办理群众医保事项近4万余件，真正让群众感受到医保便捷高效服务就在身边。
三是优质服务“更暖民”。认真落实好医疗保障政务服务“好差评”制度，对医保窗口办理事项全部对外承诺“最多跑一次”。全面实行首问负责制、限时办结制，在医保窗口设立“党员示范岗”“星牌柜员榜”，设立服务评价器和满意度测评问卷等，推行文明规范用语，切实树立“人人都是窗口、事事都是服务”的良好形象，实现了基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一站式办理。
（二）具体成效
一是经办更加简化。谯城医疗保障综合服务管理中心建立了“首问责任、一次告知、限时办结、延时服务、绿色通道、延伸服务”的服务模式，群众办理复杂业务从过去来医保 2-3次减少为 0-1次，简单业务可以“自助办”、“就近办”、“网上办”，避免人民群众“反复跑”、“到处跑”。
二是管理更加细化。通过树立“岗岗有标准规范，人人按标准履职”的精细化管理理念，实行统一工作标准，明确了部门及岗位设置的精确要求，做到了定人、定时、定岗、定责任，实现“一切工作有程序、一切程序有标准，一切标准有监督”。各岗位之间既分工明确，又相互配合，保障了医保业务的安全平稳运行。
三是服务更加优化。通过标准化建设，精细化管理，努力在提升医保经办能力上挖潜能下真功，牢记“服务就是责任”的理念，把参保群众满意作为医保人的第一责任，始终把为参保群众提供快捷、优质服务作为工作的出发点和落脚点，对参保群众“多一分主动，多一分热情，多一分关怀”，得到了参保群众的点赞。
三、案例亮点、创新点及建议
（一）案例亮点、创新点
建立区、乡、村三级医保经办服务体系，将医保经办服务延伸到最基层，解决经办服务“最后一公里”问题，实现医保经办直接和老百姓“点对点”“面对面”服务，全力打造“家门口”的医保服务网络。目前，谯城区委已将区医保经办队伍规范化建设纳入2022年度乡镇（街道）岗位责任目标考核内容。
（二）推广价值
通过不断优化完善基层医保经办服务网络等举措，充分发挥各乡镇医保办、村医保站医保政策宣传平台，定期开展医保宣传服务活动，为辖区群众免费提供医保政策、医保经办服务、打击欺诈骗保、医保电子凭证推广等宣传服务工作，群众对医保政策的知晓度大幅度提高。谯城区医保局持续推进医保服务下沉，实现参保群众在“家门口”就能享受到高效优质的医保服务，进一步提升群众的满意度和幸福感。
（三）体会感受
一是办事效率提升显著。“一窗办理”服务和“区、乡、村”经办服务体系建成后开展后，办事群众，一站式办结，就近办理，大大缩短业务办理时间，避免了“跑路”。例如，异地就医手工报销、申领生育津贴从办理到收到报销款项原来需要大概2-3个月的时间，现在按照全国医保经办政务服务事项清单要求，限时办结时间缩短到20-30个工作日，效率提高了2-3倍，减少参保人员垫付医疗费的压力。
二是医保队伍不断增强。目前谯城区医疗保障综合服务管理中心经办人员35人，全区24个乡镇（街道办事处），275个村(社区)基层从事医保经办服务的人员650余人。较经办服务网络建成前的零专职人员，增加了650余人。医保经办服务事项逐渐下沉，在配合医保经办零星报销卷协查、服务属地两定机构方面提供了较大支持。
亳州市医疗保障局
2022年11月24日
