文章来自：经方派
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仲景先师在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治”篇中，制定了九方（九痛丸不计在内），各有主治，如法用之，皆有良效。
第1、2、3方应用最多，成为治疗胸痹心痛的常用方剂，由于这3个方中均有瓜蒌、薤白二药，所以后世医家有的特称这三方称为“瓜蒌薤白剂”。
这3个药方既可单用，又可合用，并且各方都可以随证加减。
“瓜蒌薤白剂”的第1方是瓜蒌薤白白酒汤，第2方是瓜蒌薤白半夏汤，第3方是枳实薤白桂枝汤。三方的方义指征，各有侧重，同中有异，异中有同。
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个人体会认为：
第1方瓜蒌薤白白酒汤，主治胸阳不布，气机痹阻，阴气上逆而致的胸背痛、短气、喘息、咳唾、心悸、心痛，舌苔白，寸脉沉细、关尺沉紧等症。
胸痹的主要病机是上焦阳虚，阴气上逆。正如仲师所说：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
此方以瓜蒌宽胸降气，消痰开结为主药；薤白辛苦性温而滑利，能通痹著之气为辅药；白酒味辛性温，活血通瘀，宣发助阳，通行营卫为佐药。
三药合用，能助胸中阳气，开上焦痹滞，使胸中阳气布达，胸中大气一转，浊阴之气下降，阳行痹通，诸症自然消除。
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第2方瓜蒌薤白半夏汤，是在前方基础上加半夏而成，主治胸痹兼有不得卧，心痛彻背，舌苔白厚或白厚而腻，脉象弦滑等症者。
此为兼有痰浊壅盛所致，故加半夏除痰降逆。
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第3方枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤），是在第2方基础上，去白酒加枳实、厚朴、桂枝而成。
主治胸痹有心中痞气，气结在胸、胸满，胁下逆抢心而痛之症者。
此证为客气留结在胸中，不只上焦阳虚而痹塞，且致中焦之阳气不行而生痞滞，阴邪得以留据而上逆动膈，抢心而痛。
故又加枳实性沉降、除痞气；厚朴开气结、除满胀；桂枝行阳兼疏肝，诸药合用，不但胸阳得畅，而中焦亦调，故诸症自除。
仲师在本条中又说：“人参汤亦主之”，细观人参汤（人参、甘草、干姜、白术）之组成，实即理中汤之意，乃告诉后人，若遇胸阳不足兼见中焦阳虚证者，可随证选用。
一证二方，随证而施，更体现出辨证论治精神的深邃。
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从这些方剂的主治中，可以体会到，胸痹的虚，为胸中阳气虚微而不振，致阴邪痹阻结窒，故治疗不必用补，而是用宣通行阳，开痹降浊之法，使胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊阴退、痹窒开，而病除。
所以，我认为，瓜蒌薤白剂是以行阳为主，并非补阳，即使所谈“人参汤亦主之”，亦是温补中阳、理中焦，不是补胸阳。
由此可以体会到，胸中大气为全身之主，大气正常运转，实为生死第一关键。
笔者在临床上治疗以胸背痛为主要症状的疾病，如冠心病、心肌梗死、心肌炎、心绞痛、胸肋神经痛等病症时，常把本篇第1、2、3方结合在一起，随证加减，灵活运用。
将笔者的常用方介绍如下：
全瓜蒌30g，薤白12～15g，半夏10g，枳实6～10g，厚朴10g，桂枝6～10g，檀香6～9g（后下），红花10g，丹参12～15g，茯神30g，炒五灵脂12g，蒲黄10g（布包）
药煎好后，临服前兑入米醋20～30ml。
嗜酒者，也可不用醋，兑入绍兴黄酒20～30ml；心胸疼痛严重或发作频繁者，可再加苏合香丸，每次1丸，1日2次，随汤药服。
以本方为基础随证加减，每收良效。
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验案举例
杨某，男，58岁，干部，1978年7月19日初诊。
六七年来，时常发生心前区疼痛，由两肩前方，向心前区发展为抽撕样疼痛，每日均有小发作，每周有2～3次大发作，频服硝酸甘油。
心电图示：阵发性心房纤颤，常用西地兰纠正。左侧头部发紧且痛。
舌苔（-），舌质红，脉象沉，略弦细，四诊合参，诊为胸痹。
治法：宽胸开痹，活血理气。
处方：全瓜蒌30g，薤白10g，当归10g，红花10g，川芎6g，檀香6g（后下），藿梗12g，焦槟榔12g，半夏10g，赤白芍各10g，五灵脂12g，蒲黄10g（布包），水煎服，5剂。
二诊（7月25日）：药后1周来，心前区疼痛，未再发作，连小发作也没有发生，硝酸甘油也停服1周，近日有些痔疮痛。舌质略红，脉象沉细而促。
药已有效，再加减前方：全瓜蒌30g，薤白10g，红花10g，川芎6g，炙甘草9g，生地12g，桂枝9g，檀香6g（后下），赤白芍各12g，五灵脂12g，炙槐角10g，苏梗10g。水煎服，6剂。
三诊（8月4日）：药后心绞痛一直未再发生，原有的心慌、气短，也基本消除，心率正常，心律整齐。舌苔根部略白，舌已不红，脉略细，已不促。
病已近愈，再加减前方：全瓜蒌30g，薤白10g，红花10g，川芎4.5g，生地21g，炙甘草9g，桂枝6g，檀香6g（后下），赤白芍各12g，五灵脂12g，炙槐角10g，苏梗10g，茯苓12g，菊花6g。12剂。
10月5日追访：上方又服10剂（共22剂），诸症痊愈，一直正常上班工作，心律整。
本文选摘自《跟名师学临床系列丛书——焦树德》，焦树德著。
