全国各地的DRG/DIP支付方式改革已经陆陆续续的进入了“实际付费阶段”，甚至先期开展改革的统筹区已经实际付费数年。在改革之中，我们不仅需要关注医保经办机构的成效，还要关注医疗机构的变化是否正向？认识是否提高？

据笔者观察，全国大多数医疗机构管理者，都认为DRG/DIP是病案编码员、临床大夫、医保科工作。但是，这恰恰是大错特错！

首先我们要知道，项目付费类似于购买“零件”组装销售；DRG/DIP付费类似于购买“产品”定价销售。所以，要想扩大效益，在产品定价的前提下，降低成本尤为重要，而降低产品的成本与“流水线”上的每一个过程/每一位工人息息相关。所以,DRG/DIP付费决不单单是病案编码员、临床大夫、医保科工作，而是一个关乎全院所有员工的整体工作。只是自己所站的岗位是不是核心岗位和关键位置罢了。

本期我们首先聊聊，医疗活动开展的一个次主体--护理。护理工作如何影响DRG/DIP付费的？

情景一

在医疗保障基金结算清单填报规范中，第3条“除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断”。比如：老年患者因为慢性阻塞性肺疾病急性加重住院诊疗，而在住院过程中发生了护理不良事件坠床导致右侧股骨颈头下型骨折。在以往按项目付费时，该患者右侧股骨颈头下型骨折所产生的住院医疗费用均参与住院费用结算，享受医保报销。但是，在DRG/DIP付费以后，付费的数据源变成了医疗保障基金结算清单，这样的情况，右侧股骨颈头下型骨折是不允许作为主要诊断填报，即使对该患者进行了手术治疗甚至是全髋关节置换术。此时也只能将慢性阻塞性肺疾病急性加重作为主要诊断填报，而DRG/DIP付费则会按照慢性阻塞性肺疾病急性加重进行分组付费，医院将无法获得右侧股骨颈头下型骨折所造成的医疗资源消耗补偿。

情景二

笔者在呼吸内科实习时，老是听带教老师查房对患者家属说“多帮患者拍拍背，促进排痰”。但是，在实际住院过程中，却是很少有患者家属会主动为患者进行拍背促进排痰。在DRG/DIP付费以后，笔者提倡“护士没事儿的时候，可以多到病房转转，帮助排痰困难的患者拍拍背”。这一拍，虽然没有办法收费，但是却也对患者病情好转有帮助（不然临床大夫让家属拍背干嘛呢），住院医疗总费用也会相应减少，付费效益相对扩大，护理价值也得到体现。

情景三

在医院里面，我们也会经常遇到，长期卧床的患者。对于护理而言，这类患者一怕坠床、二怕褥疮。但是，却也存在护理工作不到位，导致患者褥疮发生的情况。一旦发生褥疮以后，护理工作量会增加,临床大夫甚至对此还要产生医疗干预。实际诊疗成本也就提高了，医院付费效益也将缩窄。当然，估计也会有部分专家，提高受压区压疮在CHS-DRG1.1版分组器中是CC/MCC，分组会升级，支付标准会提高。但是，笔者认为未来国内极有可能参照美国经验，将压疮、术后残留异物、导管相关的感染等医院获得性问题排除在分组方案之内，同时笔者也请国家医保局CHS-DRG专家组关注这一差异点。

CHS-DRG1.1版压疮相关编码CC标识

最后笔者认为，DRG/DIP付费以后，医院要想占有先机，每一个岗位、每一个人的工作都很重要。正所谓，各司其职是基本，“优质”护理将不再是一句口号，DRG/DIP付费也将推进优质护理落到实处，获得成效。这也是DRG/DIP付费对于医疗质量与医疗安全提升的体现点之一。