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摘要

国医大师余瀛鳌教授认为，“凡病必有主证，临证必有主方”，提出以“通治方”治疗疾病的方法，常获佳效。余老认为，慢性肾小球肾炎病因与肾、脾、肺三脏密切相关，临证尤重脾肾，以健脾益肾、通络利水为基本治法，自拟通治方益肾健脾通络汤随症加减治疗，常获佳效。

引文格式

万璐, 杨乐, 李哲. 国医大师余瀛鳌用通治方治疗慢性肾小球肾炎经验心得[J]. 国际中医中药杂志, 2022, 44(8): 938-940. DOI: 10.3760/cma.j.cn115398-20210910-00137.

正文

慢性肾小球肾炎临床表现主要有蛋白尿、血尿、高血压和不同程度的水肿，起病方式各有不同，病情较迁延，病变缓慢进展，随着病情发展可有不同程度肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭［1］。慢性肾小球肾炎根据其主要症状表现，属中医“腰痛”“水肿”“尿血”“虚劳”等范畴［2］。

余瀛鳌教授为中国中医科学院研究员，第四届国医大师，全国首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院古籍整理出版规划小组成员。余老出生于世医家庭［3］，坚持中医文献研究与临床诊疗实践相结合，从事科研和临床工作60余年，在内、妇、儿、男科等方面均有丰富的临床经验。余老在辨病论治与辨证论治相结合的基础上，提出“凡病必有主证，临证必有主方”，认为各病均有其最根本的病因病机，而切合疾病最基本病因病机，用于解决疾病最主要矛盾的方药便为通治方，具有药物组成相对固定、性味相对平和的特点［4］，临床疗效较好，且便于推广应用［5］。本文介绍余老用通治方治疗慢性肾小球肾炎的经验心得。

1 病因病机分析

余老治疗慢性肾小球肾炎时多以“水肿”为切入点，认为本病与脾、肾、肺关系密切，尤其是脾肾，病机多为“脾阳虚惫，肾火不温，肾阴不足，肺气不充”［6］。脾阳虚惫则失其健运，不能制水；肾阴虚则阳无以化，肾中命门火衰，则不能蒸动关门，关门不利聚水而从其类；肺气不充则治节有亏，水道通调不利，水液代谢失常。如《景岳全书•肿胀》言水肿等证“乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。

2 治疗思路及方法

余老治疗慢性肾小球肾炎时重在脾肾之治，基本治法为健脾益肾、通络利水，依法拟定通治方益肾健脾通络汤，药用生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉10 g、山药20 g、牡丹皮12 g、茯苓15 g、车前子15 g、芡实15 g、丹参15 g。方中生地黄、熟地黄、山萸肉滋阴补肾，山药、茯苓、芡实健脾渗湿，车前子利水消肿，丹参、牡丹皮凉血通络。若患者伴有其他症状且程度较重时，则随症加减，不拘泥于成方。若蛋白尿较严重，加黄芪、白茅根、土茯苓以清肾、益气，且可降低尿蛋白指标；若伴尿血，可加小蓟、石韦、盐黄柏、盐知母、灯心草、冬葵果等清热利尿、凉血止血，而因熟地黄性偏热，可从通治方中去除，加大生地黄剂量［7］；尿频加金樱子、覆盆子、桑螵蛸固肾缩尿；若久病出现体虚乏力，加党参、黄芪补中益气；紫癜肾加紫草、丹参凉血清热。

本病部分患者在“肿势消减，尿量增多，食欲转佳”阶段，会出现顽固性、局限性水肿。余老认为，该阶段的治疗应在助阳扶正、健脾渗湿的同时重视分部位选药。若头面水肿，加防风、羌活等祛风药配白术、猪苓、泽泻等利水药，如效果不佳，则改用炙桑白皮配党参、黄芪；若腹部水肿，选用大腹皮、茯苓皮、陈皮等行气利水消肿；若腰部水肿，则用通治方益肾健脾通络汤合五苓散加杜仲、续断；若足胫部水肿，可加大车前子剂量，配防己、薏苡仁、牛膝等。此阶段若肾阳虚明显，加肉桂、炮附片扶阳。

慢性肾小球肾炎多有反复发作、迁延不愈的特点，需坚持治疗。余老认为，待患者症状基本消除之后，不宜急于停药，可将汤剂改为（蜜）丸剂，这样既可巩固疗效又能方便患者服药。

3 验案举隅

病案一：患者，女性，46岁。2019年4月15日初诊，主诉：双下肢水肿伴腰痛8个月余。患者2018年8月发觉双下肢水肿，并未在意。近日水肿加重遂来就诊。刻下：双下肢水肿，胫踝部按之深陷不起。自述身感疲乏，偶头晕，腰痛、腰际发冷，夜尿频数（起夜4～5次）。舌边齿痕、苔薄微腻，脉沉濡、尺弱。血压为174/106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。尿液检验：尿蛋白（+++），隐血（±），颗粒管型（++）。血液检验：RBC为2.6×1012/L，血红蛋白86 g/L。末次月经2019年2月24日。西医诊断：慢性肾小球肾炎，2级高血压病，中度贫血。中医诊断：水肿，腰痛。辨证：脾肾两虚，肝血不足，水湿泛滥。治法：益肾健脾、消肿扶阳、养血通络、平肝降压。处方：熟地黄30 g、山萸肉10 g、山药20 g、茯苓20 g、车前子12 g、炙黄芪50 g、陈皮6 g、车前草12 g、当归12 g、芡实12 g、桑椹12 g、炮附片（先煎）8 g、丹参15 g、石决明（先煎）12 g、夏枯草10 g、杜仲12 g。18剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019年5月15日二诊，初诊方尽剂后，肿势消减殆尽，腰痛除，血压基本恢复正常，体力转佳。尿液检验：尿蛋白（±），颗粒管型转（-）。血液检验：RBC为4.0×1012/L，血红蛋白107 g/L。根据症状采用补肾扶阳、健脾通络法以巩固疗效，汤药改用蜜丸。处方：生地黄40 g、熟地黄40 g、山萸肉36 g、山药45 g、牡丹皮40 g、车前子30 g、茯苓60 g、芡实45 g、车前草30 g、炮附片（先煎）24 g、补骨脂40 g、肉桂18 g、牛膝45 g、丹参50 g、益母草40 g。上药共研细末，炼蜜为丸，丸重10 g（药房制备），嘱每服1丸，每日2次，温开水送服。患者先后服用上述蜜丸2个月，2019年7月15日随访，水肿及腰痛消失。当日尿液检验：尿蛋白（-），颗粒管型（-）。血液检验：RBC为4.4×1012/L，血红蛋白143 g/L，血压正常。

按语：余老认为，此案患者中医病机主要为肾阳衰惫，累及脾阳，脾阳虚弱，脾土不能制水，水液代谢失常，发为水肿；阳气衰微，水湿停聚，寒湿困于腰部，不通则痛，发为腰痛。乙癸同源，肾精不足累及肝血不充，导致血虚，血虚又进一步导致阴不能制阳，从而引发肝阳上亢，表现为高血压、贫血、绝经等病症。因此，余老在使用益肾健脾通络汤的基础上，加入炮附片、杜仲等辛温药以加大补肾扶阳力度；加入当归、桑椹、夏枯草、石决明等养血通络、平肝降压。治疗1个月，待症状基本消除、贫血改善、血压基本恢复正常时，余老基于前方加减，改汤剂为蜜丸，取“丸者缓也”之意，巩固疗效。

病案二：患者，男性，59岁。2019年2月16日初诊，主诉：右下肢水肿，腰痛，咳嗽有痰。患者2013年因腿部水肿、腰痛住院，诊断慢性肾小球肾炎，口服甲基强的松龙、氢氯噻嗪常规治疗，水肿消退、腰痛减轻。后每逢阴雨或寒冷天气仍腰痛，仅热敷缓解。1周前因天气变化感受风寒。刻下：咳嗽、痰白质稀，乏力，腰酸痛，右下肢水肿。舌边齿痕、苔微腻，脉沉小、尺弱。检查：尿酸459 μmol/L，血糖为8.67 mmol/L，BUN为15.09 mmol/L，SCr为277.3 μmol/L，血压正常。X线胸片：双肺纹理增多。B超检查：右肾囊肿，直径8.32 cm。西医诊断：慢性肾功能不全伴右肾囊肿，急性支气管炎。中医诊断：水肿，腰痛，咳嗽。辨证：脾肾阳虚，风寒犯肺。治法：益肾健脾、宣肺止咳。处方：生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉10 g、牡丹皮12 g、山药20 g、陈皮6 g、芡实12 g、枸杞子12 g、桑寄生15 g、黄芩10 g、北沙参12 g、紫菀12 g、紫苏叶9 g、麻黄6 g、黄芪30 g、炙甘草6 g。18剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2019年3月9日二诊，患者自诉近日乏力、精神不佳，腰痛略减轻，但久行后腰痛仍明显，右胫部微肿，大便偏稀，胃部不适，餐后疼痛、恶心，时有虚汗出。舌边浅齿痕、苔白腻，脉势沉、微伏，尺弱。SCr为194 μmol/L，BUN为13.74 mmol/L。治宜益肾健脾、消癥通络、和胃止痛。处方：生黄芪30 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉10 g、山药20 g、茯苓20 g、车前子10 g、牡丹皮12 g、皂角刺8 g、鸡血藤15 g、紫苏梗10 g、陈皮6 g、清半夏6 g、续断15 g、车前草10 g、玄参15 g。24剂，煎服法同前。

2019年4月13日三诊，尽剂后精神明显好转，胃痛及恶心基本好转，受凉或劳累后易腰痛，舌边齿痕、薄腻苔，脉濡缓。SCr为199 μmol/L，BUN为13.29 mmol/L，尿酸正常。治宜益肾通络，兼以和中健脾。处方：黄芪24 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉10 g、牡丹皮12 g、山药20 g、茯苓24 g、丹参15 g、皂角刺8 g、鸡血藤15 g、紫苏梗10 g、木香6 g、清半夏6 g、桑寄生15 g、莲子12 g。24剂，煎服法同前。

2019年5月18日四诊，水肿基本减退，近日寐差，腹泻较严重，偶有腰酸楚，微咳。舌苔腻，脉沉、尺弱。SCr为174 μmol/L，BUN为12.56 mmol/L。宗前法。处方：黄芪30 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉10 g、牡丹皮12 g、山药20 g、茯苓20 g、麸炒白术20 g、丹参15 g、桃仁10 g、苦杏仁10 g、皂角刺8 g、路路通10 g、续断15 g、厚朴5 g、炒酸枣仁20 g。24剂，煎服法同前。

2019年6月22日五诊，腹泻减轻，睡眠改善，余无明显不适。舌苔微腻，脉沉缓。SCr为160 μmol/L，BUN为11.08 mmol/L。予金匮肾气丸加减，兼治肾囊肿。处方：熟地黄30 g、山萸肉10 g、山药20 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、芡实15 g、桑椹15 g、续断15 g、肉桂5 g、炮附片（先煎）6 g、苍术10 g、白术10 g、麸炒薏苡仁20 g、皂角刺10 g、路路通10 g。24剂，煎服法同前。

2019年11月16日六诊，五诊方尽剂后，患者改服三诊方至本次复诊。服药期间检查示：7月，SCr为155 μmol/L，BUN为9.67 mmol/L；9月，SCr为126 μmol/L，BUN为8.05 mmol/L。11月16日，SCr为102 μmol/L，BUN为6.2 mmol/L。余指标均正常。腰酸楚减轻，大便正常。舌白腻，脉沉缓。治宜益肾通络、健脾益气。处方：黄芪30 g、生地黄15 g、熟地黄15 g、山萸肉10 g、牡丹皮12 g、山药20 g、茯苓24 g、枸杞子12 g、桃仁10 g、苦杏仁10 g、丹参15 g、补骨脂10 g、苍术10 g、白术10 g、桑寄生15 g、麸炒薏苡仁20 g。24剂，煎服法同前。嘱好转后注意饮食起居，期间反馈自身健康情况，1年后复查。

2020年10月随访，患者精神面貌良好。检查SCr为90 μmol/L，BUN为4.1 mmol/L；B超显示右肾囊肿直径3.10 cm。腰痛、水肿等症状未复发。

按语：本案患者曾患慢性肾小球肾炎，后经西医常规疗法治愈出院，但因素体虚弱、复感外邪，导致病情复发，并发展为慢性肾功能不全（慢性肾功能衰竭）。患者来诊时，除水肿、腰痛外尚有咳痰、乏力等症。余老认为，其素体虚弱，又感风寒，属本虚标实，且病程日久，首先需固本以扶正，兼祛外邪，遂用通治方益肾健脾通络汤补肾健脾以固本，在原方基础上加大剂量黄芪扶助正气，佐以紫菀、紫苏叶等宣肺止咳，治其急性支气管炎等兼有病症。待患者肾阳渐复，正气渐充，精神好转，外邪祛除后，着重治疗慢性肾功能衰竭引起的其他病症。仍以益肾健脾通络汤为基础方，用车前子、车前草等利水消肿，以桃仁、皂角刺等活血通络、消癥之品治疗肾囊肿。经9个多月的坚持治疗，病情好转，囊肿变小，各项指标恢复正常。余老认为，不必过分担心治疗期间夹杂他症，在用通治方补肾健脾的基础上根据兼症施治即可，针对这类病情迁延日久、易于反复的慢性肾小球肾炎引起的慢性肾功能衰竭病症，治疗大法不离扶正为主、祛邪为辅。

4 结语

脾肾虚衰，发为水肿。余瀛鳌教授认为，慢性肾小球肾炎基本治疗方法当以健脾益肾为主、利水为辅。余老还指出，慢性肾病的治疗关键在于控制和消除蛋白尿、血尿。故其在基本治法之上还应用清肾、泄浊、通络等常法。通治方益肾健脾通络汤即包含治疗慢性肾小球肾炎的基本方法和其他常法，又可根据患者临床症状随证化裁、灵活应用，为余老总结个人经验形成的学术成果，可作为治疗慢性肾小球肾炎的基础方。

参考文献

[1]葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2015:473.

[2]余小萍,方祝元.中医内科学(第3版)[M].上海:上海科学技术出版社,2018:261.